医院病案的证据作用及其管理对策分析

2014-12-04江苏省泰州市第二人民医院病案室许小文

办公室业务 2014年23期

文/江苏省泰州市第二人民医院病案室许小文

随着国民生活水平的提升，人们对医疗服务的要求越来越高。病案这一医疗文件，在维护医患合法权益方面起到了重要作用。从理论上来看，病案所带有的证据属性，使医护人员不得不在日常工作中谨慎对待。但实际上，目前大多数医院在病案记录与管理方面，仍然存在诸多不规范行为，很大程度上影响了病案证据作用的发挥。为此，本文结合现阶段医院病案的证据作用与应用情况，对其中的不足加以指正分析总结管理对策，以解决目前存在的问题，便于更好的开展管理工作。

一、医院病案的证据作用的分析

（一）病案的内涵

《病历书写基本规范》明确指出，病历指的是医护人员在开咱医疗活动过程中，通过文字、符号、图像等方面，实现对医疗行为以及病患病情的记录。从医院管理的层面来看，病案与病历具有明显区别。病历侧重于形成的过程，而病案实际上是病历与档案的简称，具有极强的档案性质，记录了患者从入院到出院的所有诊疗行为。病案的证据作用，其实是在医院需要接受医疗鉴定，或受到医疗诉讼时向相关部门提交的重要资料。医疗鉴定或医疗诉讼案件通过对病案的分析，最终获得鉴定结果或医疗诉讼结果。

（二）病案的证据属性要求

大多数从事法学专业的研究人员通常会以“证据能力”以及“证明力”，评估证据的基本属性。在这里，“证据能力”指的是一定的事实材料，被视为诉讼证据的法律上的资格。“证明力”则侧重于强调该资料对证实案件实施的贡献值。考虑到病案是患者在门急诊、住院、留院观察期间的所有医疗资料，因此完全符合法定证据的特征要求。根据这一情况来看，病案的证据属性务必要具备一定的合法性、关联性以及客观性。

1.合法性。卫生部相关规章制度铭文规定，要求医疗机构务必按照相应规章制度，完成病案书写工作。在病案制作过程中，要严格按照规范执行各项操作，客观、真实地记录医疗活动的全过程。同时，病案内记载的医疗信息，还需经管理人员的审查与加工，只有这样才能确保病案资料的逻辑性、专业性。根据合法性要求，病案的记录工作，必须由医务人员按照规定流程与方法来完成，同时，病案形式应符合统一规定要求，病案的记载内容，还需有合法来源。

2.关联性。所谓的关联性要求，其实是指，证据与争鸣对象之间存在某种联系，足以证实持有对象所述言论的真实性。所以，病案必须要真实地记录医疗活动的每一个细节，其中包括患者的健康状况、检查情况、患病情况、诊断方法、医务人员对患者病情的对应分析、所选用的治疗方法、护理方法、治疗效果、医疗费用等内容。只有这样，才能确保病案记载内容具备等待被证实的医疗行为事实的资格，证据与待证方符合关联性验证标准，通过病案内容，判断医疗行为是否存在过失。不过，为进一步明确病案与待证者双方的关联性，确保病案的真实性与客观性始终是重要前提。

3.客观性。客观性指的是病案的记录并不夹带主管思想、推断或观点，也就是说，要从书证的角度，要求病案记录着，客观、真实地记录医疗全过程。如此一来，病案的书写必须要客观、真实、准确。其实，病案的客观性，其实就是对病案真实性的进一步强调，也就是说，病案必须是绝对真实，不存在任何弄虚作假的。病案信息一旦出现伪造信息，势必会造成采证失误，进而影响到法院部门对此次案件审判的公正性。

由此看来，可靠性与真实性是病案不可或缺的重要特征，只有具备上述特点，病案才具有证明例，才能真正发挥出对医疗事实的证据价值。因此，在实践过程中，全面落实病案管理工作，加强对病案书写以及管理的监管力度很有必要。

二、影响病案证据作用正常发挥的主要原因

（一）病历书写不符规范

我国相关法律明确规定，严禁涂改、伪造、销毁病历资料，然而实际上，病历书写不规范的行为仍然屡见不鲜。目前临床多使用电子病历，极易在输入过程中发生错误，代写、代签的现象也并不案件。同时，病案内容也存在不符规范的现象，患者个体性特征未得以体现，病程记录与护理记录前后矛盾现象时常发生。

（二）缺乏完善的管理制度

病案只有确保内容真实、完整，才能在必要的时候充分发挥出证据的作用。但是，大多数医院因缺乏一个完善的管理制度，导致管理人员的工作无法做到有法可依，有章可循，所以不规范行为十分普遍。临床科室人员随意翻阅病案，出入人员均可随意查看，获取病案信息；病理学检查结果尚未及时粘贴，专科、会诊患者自己携带病案等情况时长发生。也正因如此，常常会出现病案缺损、丢失现象，不健全的管理制度，根本无法为病案的安全性提供良好保障。

（三）缺乏健全的质量监控体系

病案的形成、检查、管理与归档，任何一个环节的失误都会给病案质量造成严重影响。虽然大多数医院均具有病案质量管理系统，但是实际上，病例中错别字多、内容不全、相关病情资料混淆缺失的现象比比皆是。由于缺乏一个健全的质量监控体系，病案质量监管力度明显不强。所以书写不规范、内容缺失、管理不当的问题未能及时察觉，最终影响到病案证据价值的正常发挥。

三、提升病案管理水平的对策

（一）规范病案的书写

规范化管理医护人员的病案书写行为，要求医护人员如实记录诊疗过程，字迹清晰，不可随意涂改，避免出现错别字。在管理人员审查病案的过程中，发现需要修改的地方，则应标记号修改日期，并表明修改人的姓名或工作编号，并在更改的同时，确保原纪录能够识别。此外，注意加强对医护人员专业技能的培训，使医护人员充分意识到做好病案记录工作的重要意义，提高医护人员责任感，能够以认真、严谨的态度，按照相关规定，完成病案的书写。

（二）提高病案规范化管理的监管力度

医疗结构应根据医护人员病案工作开展与管理的具体情况，进一步加强监管力度。可通过开展培训的方式，使医护人员熟练掌握计算机技术的操作技能。另外，在开展培训工作时，注意对医护人员职业素养的熏陶，加强医护人员责任心。进一步明确各级医务人员的职责，为病案的保密性、完整性提供可靠保障。在监督过程中，应及时发现并纠正医护人员的不规范行为，以确保病案证据作用的良好发挥。

（三）构建完善的管理体系

医疗机构应对现有管理体系进行完善，明确管理体系中各层次，各环节的工作人员的工作职责。对于比较重要的病案资料，可申请要求相关医护人员进行审核，以确保资料的准确性与完整性。病案归档则要求质量监管部门进行审核，一旦发现病案存在问题，则送回原科室要求修改。可设置奖惩机制，提高医护人员工作积极性，端正医护人员工作态度，全方位落实病案资料的管理工作。