雷公藤多苷超量致中毒并红皮病加重一例

李锁 陆星显 郭盛华 杨明美 梁宁

雷公藤多苷超量致中毒并红皮病加重一例

李锁 陆星显 郭盛华 杨明美 梁宁

患者男,26岁。因全身反复弥漫红斑、脱屑10年,自服大量雷公藤多苷片后皮疹急剧加重3 d就诊。患者10年前用青霉素后全身出现皮疹于当地医院诊断为药疹,予糖皮质激素等治疗1周皮损消退,之后每年无明显诱因复发2～3次。2个月前,因劳累全身又出现弥漫性红斑,随即在红斑上起脓疱,粟粒大小,壁薄、易破,无明显瘙痒,伴发热,38℃左右,无寒颤,来我科就诊,拟诊红皮病、脓疱型银屑病?住院治疗。予甲泼尼龙80 mg/d治疗18 d后皮疹基本消退,出院后口服甲泼尼龙30 mg/d,阿维A 30 mg/d,雷公藤多苷片60 mg/d,出院1个月后皮疹全部消退,遂自行药物减量,1周后皮疹复发并逐渐加重,此次入院3 d前因故自服雷公藤多苷一瓶(10 mg×50片,浙江得恩德制药有限公司,产品批号1307101B)3 h后出现乏力、口干、恶心、呕吐、心慌,原皮疹出现肿胀,脱屑增多,四肢关节软组织肿胀疼痛,伴发热(39℃左右,无寒颤),次日因高热、全身皮肤软组织肿胀渗出而送至某院,诊断为雷公藤中毒、红皮病,给予转院抢救,因住某院ICU费用高而来我科就诊,拟诊雷公藤中毒、红皮病于2013年8月1日收入院。

体检:体温38.9℃,脉搏123次,呼吸18次,BP134/ 78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志尚清,精神萎糜,被动体位,轮椅推入病房,双眼睑红肿,巩膜轻度黄染,结膜轻度充血,唇部肿胀、干燥、裂隙,口腔黏膜糜烂,咽红,双肺底可闻及少量湿罗音。心率123次,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。其他系统检查无异常。皮肤科检查:全身皮肤弥漫性潮红,软组织肿胀明显,以下肢为甚,触痛,脱屑多,结黄腻痂,皮损有少量渗出,见图1。

图1 患者躯干(1a)皮肤弥漫潮红,软组织肿胀明显,以下肢为甚(1b),触痛,脱屑多,结黄腻痂及少量渗出

辅助检查:白细胞16.04×109/L(参考值3.5～9.5×109/L),淋巴细胞0.06(0.40～0.75),中性粒细胞0.92(0.20～0.50),血小板34.2×109/L(125～350×109/L)。凝血常规:纤维蛋白原6.39 g/L(2～4 g/L),凝血酶原时间13.4 s(9～13 s),凝血酶原时间国际标准化比值1.21INR(0.8～1.2INR),D-二聚体4.16mg/L(0～0.55mg/L)。肝功能:总蛋白46g/L(65～85g/L),白蛋白26 g/L(40～55 g/L),总胆红素44.8 μmol/L(5～22.4 μmol/L),直接胆红素35.1 μmol/L(0～6.8 μmol/L),门冬氨酸氨基转移酶50 U/L(13～35 U/L),丙氨酸氨基转移酶130 U/L(7～40 U/L)。电解质:血钾3.4 mmol/L(3.5～5.3 mmol/L)。血细胞沉降率65 mm/1 h(0～36 mm/1 h),C反应蛋白71 mg/L(0～10 mg/L)。心电图示窦性心动过速。尿粪常规、血培养、肾功能、肿瘤指标、心脏彩超、X线胸片及B超均未见明显异常。

入院诊断:雷公藤中毒(低蛋白血症、药物性肝炎、血小板减少症)、红皮病。

治疗经过:①多饮水、饮牛奶、高蛋白软食;②甲泼尼龙80 mg/d静脉滴注;③静脉滴注丙种球蛋白(20 g/d,共3 d);④甘草酸二胺静脉滴注护肝;⑤白细胞介素11粉针3 mg/d皮下注射升血小板;⑥头孢西丁预防感染;⑦输白蛋白10 g/d× 4 d,同时对症治疗,每日输液3 500 ml以排尿排毒。次日症状不再加重,入院第4天皮疹颜色变淡,疼痛减轻,肿胀明显改善,关节受限好转,心慌消失,体温恢复正常,并复查血常规提示血小板334×109/L,停用白细胞介素11。8月10-13日,复查血小板增高至585×109/L,为预防血栓形成服用羟基脲0.5每日3次,1周后血小板降至325×109/L,9月2日血小板248×109/L,使用羟基脲后糖皮质激素减量未见病情反复,1个月后红皮病皮疹消退(图2),病情稳定,于9月2日出院。出院用药:甲泼尼龙16 mg每日2次,羟基脲0.5每日2次,易善复2片每日3次,出院1周后门诊复查肝功能及血常规正常,停用羟基脲及易善复,糖皮质激素维持原剂量,嘱患者定期复诊并递减糖皮质激素量。

讨论在雷公藤中毒72 h内及早使用血液净化方法尽快清除有毒物质,对肾功能和其他脏器损害的恢复,降低病死率是重要的。我们在治疗中发现,治疗前15天肝酶仍进行性增高,治疗1个月才渐正常,在雷公藤中毒后期仍应关注肝功能变化。患者入院时血小板减少,由于肝功能损伤,阿维A及细胞毒药物不能使用,因此,我们选用了羟基脲。该患者使用羟基脲后血小板逐渐降低至正常,且在糖皮质激素减量过程中红皮病未见反复,未见明显不良反应。

2013-11-25)

(本文编辑:吴晓初)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.10.027

213003江苏常州,南京医科大学附属常州市第二人民医院

郭盛华,Email:czeygsh@163.com