26例TASC(Ⅱ)D型股动脉闭塞腔内治疗临床分析*

刘存发 张秀军 殷述刚 李俊海 黄 梅 曹健鹏 戴 兵 张 楠 李津凯 王永磊

2007年泛大西洋协作组织推荐对泛大西洋协作组织（Ⅱ）D型[TASC（Ⅱ）D]型股动脉闭塞首选血管旁路移植术，但其创伤大、并发症发生率高[1]。腔内治疗具有创伤小、术后恢复快、并发症发生率低、住院时间短等优势，患者易于接受。我院于2012年1月—2013年5月采用腔内治疗TASC(Ⅱ)D型股动脉闭塞患者26例（26肢），现将治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例患者均经下肢动脉螺旋CT血管成像（CTA）检查确诊，其中男16例，女10例，年龄56～85岁，平均（71±5）岁。术前Rutherford分级3～5级。

1.2 方法 采用局部麻醉，Seldinger法穿刺对侧股动脉（对侧髂动脉狭窄9例，先行左肱动脉入路髂动脉球囊扩张术），置入6 F短鞘，并通过猪尾巴导管行腹主动脉双髂动脉造影。然后置入翻山鞘（6～8 F）至患侧髂外动脉。全身肝素化后，利用5 F单弯导管和0.035超滑导丝配合通过闭塞段。若无法进入真腔，则采用内膜下技术通过病变。导丝通过困难时配合4 F球囊撕裂内膜并配合导丝推进。球囊或单弯导管无法跟进时，使用TrailBlazer导管辅助通过病变。成功通过病变，并手推造影证实进入远端真腔后，分别采用球囊扩张内支架置入13例（裸支架组，共植入支架31枚）、Silverhawk斑块旋切6例（Silverhawk斑块旋切组）、Viabahn覆膜支架2例（Viabahn覆膜支架组）。术后给予低分子肝素4 000 u或6 000 u皮下注射每12 h给药1次，抗凝治疗7 d，口服华法林（根据PT-INR调整剂量）抗凝治疗3个月。长期服用阿司匹林或氯吡格雷加西洛他唑，并使用降脂药物。腔内手术未成功通过病变者5例（药物治疗组）给予前列地尔等扩血管药物治疗，其中2例患者缺血症状加重，行股腘动脉人工血管移植术，另3例未同意行进一步治疗措施。通过对手术成功患者术前、术后的症状改善情况、CTA及数字减影血管造影（DSA）显示的动脉通畅情况和踝肱指数(ankle brachial index，ABI)等指标的对比分析，评价TASC(Ⅱ)D型股动脉闭塞腔内治疗方法的疗效。并对患者进行门诊随访，术后6个月时复查CTA。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26例患者中成功开通目标动脉21例（技术成功率80.8%），造影证实血流通畅，残留狭窄小于30%，术后患肢缺血症状缓解。术后1周ABI高于术前（0.77±0.10vs0.43±0.15，t=7.948，P＜0.05）。所有患者均获随访，术后6个月下肢动脉CTA显示：裸支架组6个月通畅比例为9/13。支架内再闭塞4例，其中1例术后2个月出现静息痛足趾坏疽，最终截肢；1例急性动脉血栓形成，经导管溶栓治疗后好转；2例症状与术前相比好转，继续药物治疗。Silverhawk斑块旋切组6个月通畅比例为4/6；2例再闭塞，但症状均较术前改善。Viabahn覆膜支架组2例6个月均通畅，见图1。

Fig.1 TASC(Ⅱ)D-type femoral artery occlusion before and after operation图1 TASC(Ⅱ)D型股浅动脉闭塞手术前后的影像

3 讨论

腔内主要方法有球囊扩张、支架、斑块切除、导管溶栓等，治疗成功的关键在于导丝通过闭塞段。TASC(Ⅱ)D级股腘动脉病变较长且多存在严重钙化，导致导丝通过困难。文献报道导丝通过困难时常采用内膜下技术、双球囊技术等[2]。本组26例患者中成功开通目标动脉21例（技术成功率80.8%），笔者的体会是操作导丝应轻柔，配合单弯导管或球囊导管提供径向支撑力，多数患者可顺利开通。常用0.035超滑导丝，通过困难时可尝试使用Boston 0.018导丝。若导丝进入病变一段后无法继续前进，可采用3～4 mm球囊扩张或使用Trailblazer导管，本组5例患者采用Trailblazer导管顺利进入远端真腔。若导丝进入内膜下，返回真腔则成为治疗的关键，导丝通过闭塞段后似乎有返回真腔的趋势，特别是导丝远端成袢更有助于导丝返回真腔。不能返回真腔时，可采用腘动脉穿刺，尝试逆向开通及双球囊扩张，也可采用outback等器械[3]。本组中导丝自行返回真腔8例，通过远端动脉穿刺后使用双球囊技术5例，使用outback返回真腔2例。若导丝通过时无明显阻力，则应考虑为闭塞段血栓形成可能，可行导管溶栓术，溶栓后可能发现隐匿的动脉硬化性狭窄、闭塞病变[4]，并予以进一步治疗。

股腘动脉病变单纯球囊扩张（PTA）后再狭窄率高，已有多项前瞻性随机对照研究显示一期支架植入可显著提高近期通畅率[5]。RESILIENT注册研究共纳入患者206例234处病变，支架植入组134例平均病变长度71 mm，PTA组72例平均病变长度64 mm，即刻血管再通率（残余狭窄lt;30%）分别为95.8%、83.9%，12个月通畅率分别为81.3%、36.7%。目前尚无TASC(Ⅱ)D级股腘动脉病变支架治疗的随机对照研究。本组13例使用裸支架置入共31枚，随访6个月通畅比例9/13，较文献报道结果偏低，推测其原因可能与病变较长有关。动脉内斑块切除术是另一种治疗股腘动脉病变的方法，其优势是降低了斑块回缩造成再狭窄的概率，适用于弥散性病变及支架内再狭窄[6]。虽然与支架植入相比近远期通畅率没有明显优势，但其减少了球囊扩张及支架置入，可重复干预[7]。本组采用Silverhawk斑块旋切系统治疗6例，均为长段间断狭窄或闭塞病变。术后6个月通畅比例4/6。无论是支架植入还是斑块切除，都出现了再狭窄的问题。Viabahn覆膜支架的问世，提出了“腔内搭桥”的概念。多项前瞻性研究证实其远期通畅率较裸支架高并且在长段病变更有优势[8-9]。本组使用Viabahn覆膜支架的2例，术后间跛症状完全缓解，随访6个月无再狭窄。

TASC(Ⅱ)D型股动脉闭塞的腔内治疗方式仍存在较多争议，裸支架、斑块切除及Viabahn覆膜支架等方式的选择应根据病变特点决定。

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