中国应对人口老龄化的对策

2014-12-03何靖楠李宁华张铁梅卫生部北京老年医学研究所流行病学研究室北京100730

中国老年学杂志 2014年2期

何靖楠李宁华张毅张铁梅黎健 (卫生部北京老年医学研究所流行病学研究室，北京 100730)

1 面对人口老龄化现状，我国的严峻挑战

1.1 在老年人收入方面全国老龄委调查显示〔1〕，城市老年人年平均收入从2000年的7 392元提高到2006年11 963元，增长了61.8%，同期老年人年收入低于当地最低生活保障线的比例由4.9%下降到3.5%，享受退休金(养老金)的比例由69.1%上升到78.0%;农村老年人年平均收入同期从1 651元提高到2 970元，增长了79.9%。据2000年中国城乡老年人口状况一次性抽样调查和2006年中国城乡老年人口状况追踪调查数据显示〔1，2〕，老年人经济保障和收入情况虽然保持着稳定的增长态势，但是老年人，尤其是农村老年人的收入水平较低，支出仍以温饱为主。据统计〔3〕，农村有27%的老年人处于低收入水平，即低于农村老年人中位收入的50%，也就是年收入不足750元;与农村贫困救助水平相比，仍有2 160万老年人的个人收入低于这个水平;城市有近20%的老年人的年收入处于低水平，即低于城市老年人年均中位收入的50%，也就是年收入不足4 600元;迄今仍有135万城市老年人收入低于当地按家庭人均收入计算的最低生活保障线。

1.2 在社会保障方面研究显示〔3〕，自20世纪80年代以来，由于卫生政策的改革更多的关注了城市人口，农村人口的医疗卫生保健存在较大的缺口。近年来，由于新型农村合作医疗制度的试行和推行，医疗保障的覆盖率在不断提高，农村老人基本医疗保障从 2000年 8.9%上升到 44.7%，2008年达到90.2%，截止2010年已达全覆盖。但是，城乡医疗卫生服务水平仍然差距巨大〔1，2，4〕。而与老年人密切相关的社会保障制度建设，包括养老保险、医疗保险、最低生活保障及其他专项救助制度等，农村也远远滞后〔5〕。

1.3 在医疗设施和环境支撑方面我国有限的卫生资源，已经无法满足不断扩大的卫生需求。据卫生部数据显示〔6〕，截止2009年底，每千人口医疗机构床位数是3.31张，北京上海分别为7.22张和7.11张，而最低贵州仅为2.39张。2003年第3次卫生服务调查显示，农村有23%的行政村没有村卫生室，有卫生室的地方绝大多数村医成了靠卖药维持生计的个体医生。由于政府投入严重不足，乡镇卫生院设施陈旧、人才匮乏、技术落后、经营亏损。农村老年人享受的优待项目更为有限，各地为老年人提供优待服务所涉及的场所和设施，包括市政公用设施、文化娱乐、医疗设施、体育场馆等公共服务设施和老年福利设施等，都主要集中在城市〔1〕。

目前，在我国社区卫生服务机构服务提供中还普遍存在以下问题:①提供的卫生服务水平不能满足老年人需求;②社区卫生服务对老年卫生服务宣传不到位;③现有的社区老年卫生服务体系和网络不健全;④社区老年卫生服务功能不到位;⑤缺乏明确而完善的社区老年卫生保健制度和政策〔7，8〕。

2 中国应对人口老龄化提出的应对措施

2.1 深入医学相关专业研究，转变疾病防治模式，提高社区卫生服务水平。

2.1.1 重视全科医学的发展，加强老年医学教育，发展老年病优势学科目前医疗模式分科过细的专业医务人员，难以胜任老年病的诊疗护理工作。为了迎接人口老龄化高潮的到来，医学教育急需作出相应的改革，重视老年医学专业，尽快培养全科医生、老年病医师及保健人员，此举势在必行。叶旭琴等〔9〕提出，全科护理需要培养和造就知识型、能力型、创造型、开拓进取型的高素质新型护理人才，她建议:(1)建立健全全科护理人才的多层次培养途径;(2)优化全科护理人才的课程体系;(3)借鉴发达国家经验，改进全科护理人才的培养模式。

2.1.2 提早进入疾病诊断和预防，促成健康老龄化深入了解疾病诊断的“关口前移”，切实做到老年疾病的“早期预警”。实际上，许多衰老和疾病前的信号在年轻时期就会出现，这种现象定义为“早期预警”。我们很多专家提出“关口前移”的概念〔10〕，就是要把诊断标准向前移到健康与亚健康之间，而不是健康与疾病之间，这样才能更好地提高人们的预防和保健水平，提高年轻人对自己健康的重视。除了做到早期预警、早期检查、早期诊断，还应做到普及健康教育，强化健康管理，加强人群的自我保健意识和能力。例如，将社区干预内容由降低血压、降低血胆固醇水平、限制吸烟发展到提倡健康的生活方式，即戒烟限酒、增加运动、合理膳食、控制体重等〔11，12〕。

2.1.3 加强社区卫生服务建设，建立为老服务体系必须扩展社区卫生服务的内涵，对社区卫生服务内容和标准进行统一规范，对社区卫生服务设施进行统一规划配置，对社区卫生服务人员进行统一编制培训，建立起集医疗、预防、保健、康复、心理咨询、健康教育为一体的优质、高效、便捷的社区老年保健服务体系〔13〕。

方鹏骞等〔7〕提出社区卫生服务工作对策:(1)基于健康老龄化的社区卫生服务提供模式的筹资机制分析:① 政府应加大投入和支持力度，建立社区老年人健康服务发展专项基金，统筹管理，改变投资方式，实现对社区卫生机构提供服务的购买，提高资金运作效率;②将老年人口社区卫生服务项目纳入社会基本医疗保险范畴;③接受服务的老年人个人付费;④通过社区筹资的方式，建立社区老年人健康服务基金。(2)基于健康老龄化的社区卫生服务提供模式管理和运营机制分析:政府在加大对于老年人社区健康服务投入力度的同时，更要给予配套的支持政策，改变原有的“一刀切”的管理模式，变“办社区”为“管社区”，可以适当的吸引民营资本进人老年人社区健康项目中来。在此过程中，政府的职能是建立严格的准人和监管机制。政府应与公立、集体社区卫生服务机构一样，对经国家卫生行政部门审批合格的个体、企业、股份合作医疗卫生服务机构兼营的社区卫生服务同等对待。

2.2 健全政策法规，发挥政府职能，加大卫生投入国际上，各国都有相关政策法规规范老年卫生工作，如美国，虽然其市场化程度如此之高，但政府为65岁以上的老年人专门设立了医疗照顾制度，费用大部分来源于政府;日本是老龄化程度最高的国家，1961年它就建立了覆盖全民的医疗保险体系，在老龄化日益严峻的背景下，日本于2000年实施老年护理保险制度，将老年福祉与老年保健医疗制度合并，使老人获得必要的医疗护理及生活照料。可见，政府的财政支持是老年医疗保险资金的重要来源和有力支柱。如果政府每年按照GDP的总量确定一个投入比例，将为老年医疗保险制度稳定运转提供可持续发展的强力支撑。高收入国家医疗卫生支出中政府支出比例更高，而私人卫生支出比重趋于下降，政府在医疗卫生领域承担更多的责任，政府负担比例保持在一个相对稳定的范围，2006年中国医疗卫生支出中政府支出比例为42%，比中等偏下收入国家组的平均水平还低约8%〔14〕。同样，据卫生部统计资料显示(见表1)〔6〕，我国政府每年投入的卫生总费用有待进一步提高。

2.3 进一步完善社会保障体系

2.3.1 社会保障的意义能否实现健康老龄化的一个重要前提就是社会能否建立健全社会保障和医疗保障体系。目前老年的保障体系存在着严重的城乡分割，农村老年人基本上没有社会保障，城镇的养老保障制度正在改革过程中，目前实行的是社会统筹和个人账户相结合的制度。

2.3.2 规范政府职能要确立医疗保障领域的政府职能定位。政府和市场的责任边界需要明确划分，并通过建立健全公共财政体制，保障政府责任的履行。在市场经济体制下，凡市场能有效解决的，政府不应介入;凡市场不能或不愿解决的，政府要切实承担起责任。

杜敏娴〔15〕提出，政府在建立和完善老年医疗保障体系中应起到的作用:(1)在完善现有由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗“三大”制度构成的医疗保障体系的基础上，对老年人医疗保险要逐步实现“广覆盖”到“全覆盖”的转变。(2)在财力许可的范围内，重视高龄老年人医疗保障，加大城镇高龄老年人医疗减负及救助力度，巩固并深化对农村老年人的费用补贴制度，加大对农村高龄老年人医疗费用补贴的比例。(3)在保障老年人基本医疗的基础上，鼓励社会力量参与，发展补充医疗保险，推进社会医疗救助工作和慈善助医工作。

2010年，我国民政部〔16〕表示，将完善政府供养制度，对于城市“三无”、农村“五保”老人，采取集中供养或分散供养的方式，保障其基本生活不低于当地居民平均生活水平，并建立自然增长机制。建立高龄补贴制度，逐步将本地区80周岁以上老年人纳入高龄补贴保障范围，按月向符合条件的老年人计发高龄补贴。

2.4 进一步确立适合国情的养老模式，构建我国的长期照护体系

2.4.1 我国国情下的养老模式居家养老对于国家和家庭都是成本较低的最好选择，老人对来自家庭的精神关怀是其他社会资源难以替代的，老年人对于精神慰藉的需求，主要来自家庭。我国的非家庭养老方式有多种多样，养老院、老年公寓、托老所、护理院、社区聊天室、照料中心、医疗保健站、心理咨询室、家庭保姆、钟点工、志愿者服务等，如何实现政治责任是一个实践问题，这就需要政治责任主体按照法律、法规和政策程序行使权力，使老年人和社会公众有效了解决策的产生条件和过程并且加以监督，使政府活动符合老年人和社会公众的要求，具体对策如下〔17〕:①根据我国的基本国情，构建我国老年人照料服务体系，以居家养老为基础;②以老年人自助、互助为原则，充分发挥老年人自己的能力和作用;③以机构养老为补充;④以国家和政府的法律法规和政策为保障。也有人认为〔18〕，靠儿养老不切实际，居家养老安全难保，机构养老限制过多，“社家”养老应运而生，所谓“社家养老”，就是将社会力量和家庭资源形成合力，以老年人为本，社会支撑家庭，老人接受社会服务的一种新型养老模式，由社会保障(养老保障和医疗保障)、社区服务和子女照料三者通力合作。社会养老方面，资料显示见表 2〔4〕。

表2 2009年不同形式的养老照料状况

2.4.2 老年人长期照护的对策长期照护服务具有以下特点〔19〕:(1)正规和专业，无论是提供照护的场所或是在专门机构，还是居家照护服务提供者都需要有组织和经过培训的。(2)需要长期照护的人通常患有短期内难以治愈的各种疾患或长期处于残疾和失能状况。(3)连续性，长期照护就意味着从家庭到医院，中间包括社区医疗站、日间照料、护理院、康复中心、姑息治疗机构等一系列适应各类需求的服务。第四，保健和生活照料相结合。

清华大学老年学研究中心提出关于长期照护的几点对策〔19〕:(1)倡导连续照护的概念，推动建立以社区为依托的福利综合体系，即创造具有综合性、连续性，以预防与基本保健为主的一系列政府支持、社会承办的一系列连续照护服务，包括建立一个从医院到养老院乃至社区卫生站、家庭病床的卫生和福利连续照护体系。(2)必须保持专业性，即规划者推动建立长期照护专业教育培训体系，可以依托高等教育机构中的相关专业，发展老年护理专业教育，同时建立培训机构，对从事长期照护服务工作的人员进行不同层次的培训和再培训。(3)建立服务专业技术等级评定和资格认证制度，在服务机构中合理配置人力资源。

2.5 特殊老人照护对策

2.5.1 空巢和类空巢老人的医疗保障问题的对策以农村为例，农村老年医疗保障是应对农村人口老龄化，改善农村老年人健康水平，缓解老年贫困的需要，具体对策:①加快建立健全农村社会保障体系，为包括空巢和类空巢家庭老年人在内的广大农村老年人的基本生活提供制度保障;②加快建立农村社会养老服务体系，推动农村社会养老服务实现跨越式发展;③为空巢、类空巢家庭有困难的老年人提供关爱扶助。在实施过程中应遵循的几项原则:①发挥政府在帮扶工作中的主导作用。②广泛动员社会力量。③继续发挥家庭养老的基础性作用。④帮助空巢家庭老年人自立互助〔20〕。

2.5.2 高龄老人照护对策 “高龄津贴”制度，是发达国家普遍实施的一项普惠制的福利津贴制度。我们常常说退休越早，退休金标准越低。但对领取养老金的老人而言，则是年龄越大，需求越多，而养老金越少。如何弥补这个缺陷，国际惯例就是发高龄津贴，标准往往是年龄越大，待遇越高，这样就自然弥补了养老保险制度的不足〔21〕。2010年，民政部社会福利和慈善事业促进司司长王振耀表示，今年民政部将统一高龄养老津贴制度，全国80岁以上的老年人可享受津贴〔22〕。

2.5.3 低收入老人的救济对策有关研究报告〔23〕，兼顾医疗保障运行效率与社会公平是保证医疗保障制度健康、平稳、可持续发展的关键。建立健全社会医疗救助制度将在一定程度上保障贫困老年人“病有所医”。对于低收入群体，政府必须建立相应的医疗保障制度，保障贫困群众最基本的医疗卫生需要，对于那些基本医疗保险制度范围以外，又没有能力参加大病医疗保险的群体来说，其医疗保障问题只能通过建立社会医疗救助制度来解决。所以，应努力拓展医疗救助制度筹资渠道，同时，要通过财税政策引导鼓励社会筹资或社会团体捐助，扩大医疗救助制度的资金来源，并允许和鼓励医疗救助形式多元化。

2.5.4 其他照护对策和特殊优待政策有重点、分阶段地推进建设适合不同人群的社会福利政策。北京市从2009年1月1日开始实施《关于加强老年人优待工作的办法》，对全市城乡60周岁以上老年人实行11项优待政策，包括65岁以上老年人免费乘坐公交车或游览公园;60岁以上老年人免费游览博物馆、文化馆，给予老年人医疗服务“六优先”、社区卫生服务“三优先”。这是北京充分利用现有的公共设施和公共服务资源，为老年人提供日常出行、文体娱乐、就医就诊等方面的价格优惠、手续简化的优先便利措施，是一项普惠型社会福利制度，是对社会养老保障制度的重要补充。

2.6 环境支撑体系很多国家的退休年龄超过60周岁，部分国家甚至达到70周岁〔24〕。而在大多数发展中国家，人们从事工作的这份权利往往很早就被剥夺，老年工作者很早就成为被排挤的对象。老年人就业大环境中存在“三个短缺”，即缺少政府政策鼓励、缺乏社会化管理和缺失家庭支持。实现健康老龄化的对策之一就是，通过鼓励低龄健康老人就业和创业，参与服务社会有助于提高他们的自助自立能力和生活水平，从而减轻社会的养老负担，既促进经济建设，也实现自身价值。

2.7 总结全国老龄工作委员会办公室常务副主任陈传书，在2009年11月3日举办的“中国进入人口老龄化十年恳谈会”上在总结了十年来我国老龄事业取得的成就，分析了当前存在的问题和面临的困难后，对加快发展老龄事业提出了几点总体建议〔25〕:(1)应对人口老龄化，需要高度重视战略规划研究。(2)应对人口老龄化，需要着力完善养老保障体系。(3)应对人口老龄化，需要加快发展为老服务体系。(4)应对人口老龄化，需要重视构建助老环境体系。(5)应对人口老龄化，需要强化老龄工作体系。

总之，我们应努力寻求各方对策，为积极应对人口老龄化、高龄化、空巢化、少子化、边缘化、诉求政治化“六化叠加”做好更充分准备。把健康人群带进人口老龄化社会，直接关系到未来我国每一位老人的生命质量。延长健康期，缩短带病期和伤残期，并尽可能提高老年人的自理能力，这是一项长期奋斗的目标〔10〕。

1 郭平，陈刚.2006年中国城乡老年人口状况追踪调查数据分析〔M〕.北京:中国社会出版社，2009:27-32.

2 全国老龄委.2000年中国城乡老年人口状况一次性抽样调查研究报告〔EB/OL〕.银浪老龄产业网，2006.

3 于淑波.农村三大社会保障制度探析〔J〕.中共中央党校学报，2006;10(3):51-6.

4 郭平.大陆地区老龄化的挑战与老年人状况和需求〔R〕.北京:中华医学会，2010华人健康平台.

5 老年人优待工作联合检查调研组.农村老年人优待工作亟待加强〔J〕.中国社会工作，2009;(6):22-3.

6 中华人民共和国卫生部.2010中国卫生统计年鉴〔M〕.北京:中国协和医科大学出版社，2010:83.

7 方鹏骞，张佳慧，李亚萍.基于健康老龄化的城市社区卫生服务提供模式分析〔J〕.医学与社会，2006;19:10-2.

8 季晓颖，蔡静芳，施永兴.积极老龄化与社区老年卫生服务的现状及研究进展〔J〕.社区卫生保健，2006;5:370-3.

9 叶旭琴，杨春华.加快全科护理人才的培养，实现人口的健康老龄化〔J〕.全科医学临床与教育，2005;3:163-5.

10 陆惠华，方宁远.老龄化时代老年医学发展的展望〔J〕.上海交通大学学报(医学版)，2008;28(3):485-7.

11 Puska P，Helasoja V，Pratala R，et al.Health behavior in estonia Finland and lithuania1994-1998〔J〕.Eur J Public Health，2003;13(1):11-7.