不同尿流改道术式在老年膀胱癌患者术中的应用比较

张巍巍 汪 朔 余 谦 (浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科，浙江 杭州 30003)

膀胱癌发病以老年人居多，男性多于女性，60岁以上老年人中膀胱癌居泌尿系统恶性肿瘤首位〔1，2〕。全膀胱切除是目前治疗膀胱癌的首选方法，而膀胱重建及尿流改道是膀胱全切后需要解决的一个重要问题。本研究旨在探讨回肠膀胱术、原位新膀胱术和输尿管皮肤造口术3种术式的术中情况及早期并发症差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2012年12月我院接受膀胱癌手术的老年膀胱癌患者205例，男151例，女54例，年龄60～78(平均66.5)岁，其中移行细胞癌174例，腺癌14例，鳞癌9例，其他类型8例，均为原发性膀胱癌。40例合并冠心病、糖尿病、高血压、支气管炎等基础疾病。所有患者在全膀胱切除后行尿流改道术，按尿流改道术式分为:回肠膀胱术组(A组，65例)，原位新膀胱术组(B组，107例)，输尿管皮肤造口术组(C组，33例)。手术前进行严格评估，术前对患者进行CT或磁共振成像(MRI)检查，按照2002年TNM分期系统进行肿瘤分期。根据手术指征和患者意愿选择手术方式，3组患者均经术后病理检查证实。收集各组患者的基线资料、术中失血量、手术时间、肠道功能恢复时间、住院时间，记录术后早期并发症，如伤口感染、肠梗阻、漏尿、尿路感染和围术期死亡人数及其他并发症等。3组性别、年龄、病理分期和合并基础疾病的差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 手术方法 3组患者在连续硬膜外麻醉下取下腹部正中切口，先行膀胱全切根治术。游离暴露膀胱后于近膀胱处切断脐正中韧带和双侧输尿管，引流尿流，小心钝性分离膀胱侧后壁和后壁，向下游离到可见精囊和直肠前壁后切断并缝扎膀胱两侧韧带，摘除膀胱。男性前列腺远端包膜及精囊无浸润者尽量保留，女性保留膀胱颈，摘除膀胱后进行盆腔淋巴结清扫术，手术由同一组医生完成。完成膀胱全切和淋巴结清扫后实施不同尿流改道术式。回肠膀胱术:取距离回盲瓣10～15 cm处10～15 cm肠段，对离断的回肠行端端吻合恢复肠道连续性，用切取的回肠肠段重建膀胱，近端与输尿管吻合，输尿管内留置支架管，远端与右下腹造瘘口缝合并留置引流管。原位新膀胱术:取距回盲部10～15 cm处40～50 cm回肠段，端端吻合恢复回肠连续性，切除的回肠段沿系膜缘纵行剖开，折叠成U形，缝合后形成新膀胱，重建后的新膀胱近端与双侧输尿管吻合，远端与尿道残端及前列腺包膜吻合，留置输尿管支架和尿管。输尿管皮肤造口术:行膀胱摘除及盆腔淋巴结清扫后，游离双侧输尿管，使输尿管前端在无张力扭曲状态可移位到前腹壁，于双侧腹直肌外侧造口引出输尿管，输尿管远端外翻状与腹壁吻合，留置输尿管支架引流。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行方差分析、χ2检验或Fisher精确概率法及Mann-Whitney检验。

2 结果

2.1 3组患者术中及术后一般情况比较 3组出血量和手术时间上的差异均有统计学意义(P＜0.05)，而C组的肠道功能恢复时间、住院时间与A组和B组差异具有统计学意义(P＜0.05)，A 组和 B组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 各组基线资料比较(s)

表1 各组基线资料比较(s)

组别 n 性别(n)男女年龄(岁)病理分期(n)T1 T2 T3 T4基础疾病(n)A 组 65 48 17 65.02±10.73 10 25 23 7 11 B 组 107 77 30 64.79±11.43 18 41 38 10 22 C 组 33 26 7 67.93±10.88 3 13 12 5 7 F/χ2/P 值 0.607/0.738 0.897/0.409 1.171/0.557 0.413/0.813

表2 各组术中、术后情况比较(s)

表2 各组术中、术后情况比较(s)

与A 组比较:1)P＜0.05;与 B 组比较:2)P＜0.05

组别 n 术中出血量(ml)手术时间(min)肠道功能恢复时间(h)住院时间(d)A 组 65 621.54±182.25 290.62±54.34 7.45±1.86 29.45±5.74 B 组 107 705.42±262.361) 325.68±62.251) 8.06±2.28 30.38±5.35 C 组 33 346.54±180.291)2) 238.94±57.411)2) 5.22±1.641)2) 22.36±4.761)2)F/P 值 31.360/0.000 28.536/0.000 23.951/0.000 28.629/0.000

2.2 3组患者术后早期并发症的比较 术后早期并发症主要包括:伤口感染、肠梗阻、漏尿、尿路感染和围术期死亡人数及其他并发症，如:肺部感染、应激性溃疡、上尿路积液等。3组早期并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。其中A组死亡2例，死因:器官衰竭;B组3例死亡，死因:急性心力衰竭和重症肺炎;C组2例则死于急性心力衰竭。见表3。

3 讨论

目前尿流改道术式已超过数十种〔3，4〕。膀胱癌总的治疗原则应该在保证彻底清除肿瘤的前提下，降低术后并发症，从而获得较好生活质量及预后。本研究结果显示输尿管皮肤造口术后肠道功能恢复时间和住院时间较回肠膀胱术和原位新膀胱术时间更短，恢复更快，与该术式无需切断并吻合肠管，对腹腔及肠道功能影响更小有关。

根治性膀胱全切除术后并发症发生率约为28% ～64%〔5〕，尿路感染是全膀胱切除后的常见并发症，可能与手术切口感染、肠道细菌污染、漏尿有关，尿路感染一旦确诊应及时选用敏感抗生素抗感染，以防止对上尿路造成二次损害。膀胱癌根治性术后肠梗阻的发生率为4% ～23%〔6〕，术后3～5 d后发生，多为不完全性肠梗阻，其发生原因与术中手术操作刺激、出血、大网膜粘连及过早进食等因素有关，应注意防止发展为完全性肠梗阻。漏尿多发生在重建的膀胱与尿道吻合处，可能与引流不畅、缝合针距过宽、营养差、愈合慢等有关〔6〕。提高术者吻合技术、保持尿液引流通畅、术后加强营养是预防漏尿的有效措施。老年膀胱癌患者身体功能衰退，多合并基础疾病，围术期有较高死亡率，既往报道的死亡率为2.4% ～15%，近年来降低到2.6% ～4.6%〔7，8〕。本研究围术期死亡率偏高，可能与高龄和术后并发症有关。因此，老年患者临床手术决策应充分评估手术风险，做好应急准备，以减少老年患者围术期死亡。

3种尿流改道术式各有其特点，输尿管皮肤造口术手术难度小、时间短、出血少、恢复快等特点，但无法自控排尿、易发生输尿管狭窄坏死等缺点，适合一般情况差、生活期望值低、预期寿命短的患者。而回肠膀胱术具有适应证范围宽、对上尿路影响小等优点，但自控排尿仍然不理想、且需要终生携带尿袋。原位新膀胱术虽然手术难度大、适应证范围窄(远处转移、尿道及前列腺肿瘤浸润均不适合)，但具有无腹壁造瘘口，可以保留性功能和正常排尿习惯，心理、生理和社会功能方面优于其他术式等特点〔9，10〕。因此，临床手术决策前应根据膀胱肿瘤的大小、部位、临床分期及病理类型等情况，严格把握适应证，结合患者年龄、术后期望及个人意愿灵活选择术式，以达到改善预后，提高术后生活质量的目的。

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