早期连续性高容量血液净化治疗对急性重症胰腺炎免疫功能的影响

王丽丽 王莉华 庞晓璐 高永宁 (河北医科大学第二医院血液净化科，河北 石家庄 050000)

急性重症胰腺炎(SAP)可因炎性介质的过度释放引起全身炎性反应综合征，最后合并多脏器衰竭，死亡率较高，又称之为爆发性胰腺炎〔1〕。连续性血液净化(CBP)治疗可以清除溶质、改善内皮细胞和免疫细胞的功能，调节免疫状态〔2，3〕，但CBP对免疫调节的机制目前尚未完全明确。本研究拟通过观察早期高容量CBP前后不同时间段T淋巴细胞亚群及部分炎性细胞因子水平的变化，探讨CBP治疗的免疫调节机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我科2010年5月至2013年1月治疗的急性重症胰腺炎患者20例，男14例，女6例，平均(65.36±9.27)岁，所有患者均符合急性胰腺炎的诊断标准，其中APACHEⅡ评分≥8分为重型。所选患者从发病至CBP治疗未超过72 h，均伴有不同程度的SIRS表现。

1.2 治疗方法 患者入院后除了常规治疗如禁食水、胃肠减压、补液、抑酸，抑制胰酶分泌、抗感染等，均立即行CBP。采用CVVH模式，穿刺方法为中心静脉穿刺，股静脉或颈内静脉留置双腔管，血流200～250 ml/min，所用滤器为M100 SET AN69(聚丙烯腈膜)，治疗设备为瑞典金宝提供的Prisma Flex，置换液为成都利康提供(4 L/袋)，设置前置换液为3 000 ml/h，后置换液1 000 ml/h。治疗时间24 h，12 h更换一套滤器。

1.3 标本采集 分别于住院后治疗0、12、24、36 h采用EDTA抗凝管留取静脉血，3 000 r/min离心，留取血清，－30℃保存。酶联免疫吸附法(ELISA)法测定C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-10。用流式细胞分析法检测T淋巴细胞 CD3+、CD4+、CD8+，计算 CD4+/CD8+比值。

1.4 APACHEII评分 采用APACHEⅡ评分系统V1.0对患者治疗前后进行评分。

1.5 统计学分析 采用SPSS13.0软件进行分析，所有数据用s表示，采用配对t检验。

2 结果

2.1 CBP治疗前后不同时间段T淋巴细胞亚群的变化 CBP治疗前，CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细 胞比例明显降低;随着治疗的进行，各T淋巴细胞比例呈逐渐上升趋势，其中12 h高于0 h，24 h高于12 h，在24 h时达到高峰，随后呈不同程度的下降。见表1。

2.2 CBP治疗前后细胞因子的变化 SAP患者血清CRP、TNF-α、IL-10、IL-10/TNF-α的水平于治疗前明显高于治疗后(P＜0.05)，而 IL-10 在12、24、36 h 变化不大(P＞0.05)。见表2。

2.3 APACHEⅡ评分 治疗前患者的APACHEⅡ评分明显升高(11.50±1.84);HV-CBP治疗后，APACHEⅡ评分逐渐下降，从治疗0 h(11.50±1.84)分别降至12、24 h的(9.30±1.38)、(7.30±1.45)(P＜0.01)，且 36 h时的 APACHEII评分较 24 h也有下降(7.30±1.45)vs(6.25±0.97)(P＜0.05)。

表1 HV－CBP治疗前后不同时间段T淋巴细胞亚群的变化(s，n=20)

表1 HV－CBP治疗前后不同时间段T淋巴细胞亚群的变化(s，n=20)

1)与0 h比较;2)与12 h比较;3)与24 h比较:P＜0.05;下表同

时间 CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+0 h 40.36±5.40 23.35±5.80 15.80±4.60 1.62±0.62 12 h 63.90±10.981) 33.20±6.351) 23.50±5.371) 1.51±0.41 24 h 71.90±7.521)2) 40.45±6.091)2)29.15±5.481)2) 1.45±0.39 36 h 63.50±8.561)3)35.50±5.291)2)3)25.70±5.021)2)3)1.40±0.351)

表2 HV-CBP治疗前后细胞因子的动态变化(s)

表2 HV-CBP治疗前后细胞因子的动态变化(s)

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3 讨论

急性胰腺炎常常伴有多个脏器损害，其中20%的患者可以进展为SAP〔4〕，患者的临床死亡率及住院费用较高。细胞因子、炎症介质、微循环障碍等在该病的发生、发展中起到了重要的作用，其中细胞因子表达失衡是导致SAP的重要的发病因素，表现为抗炎因子的表达不足和促炎因子的过度释放。急性胰腺炎时，粒细胞过度激活和过度炎性反应，使机体释放大量炎性介质，后者的过度释放导致全身炎性反应，发生SIRS，甚至出现脓毒血症(SEPSIS)，而病情一旦发展到SEPSIS阶段时，机体往往会出现免疫抑制，导致死亡率大大增加〔5，6〕。因此，及时清除炎性因子及调节免疫功能在SAP的治疗中起到了至关重要的作用。

细胞因子分为促炎因子和抗炎因子，前者主要有IL-1、-8、-12、TNF-α 等，后者包括有 IL-10、-4 等。TNF-α，通过促使其他炎性因子释放炎性介质，激活蛋白激酶C信号转导途径和酪氨酸激酶－2 信号转导途径参与胰腺炎的发病〔7，8〕。而 IL-1、-6、-8水平的升高与胰腺炎的病变程度呈密切相关〔9，10〕。IL-10是免疫系统的一个重要调节因子，具有强烈的免疫抑制和抗炎作用，可抑制活化的TNF-α，下调细胞免疫应答。CRP参与体内各种炎症及免疫反应，与病情的严重程度、并发症及其预后密切相关，其水平的高低可以反映胰腺细胞损伤及坏死的程度〔11，12〕。

T细胞的免疫调节主要由CD4+、CD8+T淋巴细胞完成，前者协调B细胞分化产生抗体，后者抑制抗体的合成，二者的动态平衡维持着机体的正常免疫应答〔13〕，CD4+/CD8+比值是反映免疫调节功能的一个重要指标，决定着机体的免疫调控和免疫水平，其比值降低标志着机体的免疫功能降低。该实验发现，患者入院后0时相测得的血清CD3+、CD4+、CD8+水平明显降低，提示在SAP患者体内存在一定程度的免疫功能缺陷，但随着CBP的进行，各种T淋巴细胞比例呈逐渐上升趋势，提示CBP可以改善机体的免疫功能，使得T淋巴细胞的活性增强，而24 h明显高于12 h与12 h更换滤器有一定关系。因为随着治疗的进行，滤器膜对各种物质的吸附能力会有一定程度的下降、甚至饱和，所以一定时间更换滤器有利于更好地对多种物质的吸收。在结束血液净化治疗后，因为炎症反应在体内的存在，可继续对体内的免疫功能产生影响。对于CD4+/CD8+而言，仅除24 h高于0 h，其余时间段变化不大，不除外与血液净化治疗对机体免疫的调节是一个缓慢而持续的过程有关。

CBP因可以更好地模拟机体的生理状态，缓慢、平稳地清除水和电解质紊乱、控制体温、调整液体平衡、改善微循环障碍，已广泛应用于多个非肾科领域，尤其是在危重症疾病的抢救中起到了举足轻重的作用，大大提高了患者的预后。温伟标等〔14〕建议应用高流量血液净化治疗及频繁更换滤器以便更好地清除细胞因子。本实验结果表明在SAP患者体内存在有炎性反应，细胞因子的升高可能参与胰腺炎的发生发展，与盘毅辉等〔15〕和王汉林〔16〕的报道一致。高流量CBP可以更好地降低部分细胞因子的水平，但是在停止血液净化治疗后，由于炎症反应尚未完全清除，体内炎症介质仍会继续产生，故在治疗结束后12 h，不同细胞因子的水平会出现波动。在进行HVCBP治疗后APACHEⅡ评分缓慢下降，提示CBP治疗对SAP有着较好地疗效。

综上所述，高流量CBP可以较好地清除体内的炎症介质，调节免疫紊乱，改善并稳定免疫功能，是治疗SAP的一个重要的手段，建议及早应用。

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