不同介入方法治疗老年下肢缺血性疾病的近期疗效

黄 智 周 石 宋 杰 蒋天鹏 李 兴 (贵阳医学院附属医院，贵州 贵阳 550004)

下肢缺血性疾病是常见的外周血管疾病，也即下肢动脉闭塞性疾病，常见的有下肢动脉硬化闭塞症(ASO)、血栓闭塞性脉管炎(TAO)和糖尿病足(DF)，严重者可导致截肢甚至死亡〔1，2〕。传统的治疗方法主要是药物保守治疗和外科血管旁路手术重建血运，但前者往往无法根治，后者创伤较大而且长段人工血管闭塞概率较高，有一定局限性，不能满足老年患者的临床需求。随着介入治疗技术的进步和器材的发展，血管腔内介入已成为下肢缺血性疾病的一种新的治疗方法，因其微创性而更易为患者所接受〔3～5〕。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年3月至2010年2月收治的65例老年下肢缺血性疾病患者，其中男41例，女24例，年龄62～84岁，平均(66.03±8.13)岁，病程 1个月 ～24年，平均(15.35±6.18)年，踝/肱指数〔6〕(ABI)，平均(0.39±0.09)，ASO 34 例，DF 26例，TAO 5例。全部患者均有疼痛、感觉异常、末梢脉搏消失、麻痹等急性缺血症状或乏力、间歇性跛行、静息痛及皮肤溃疡等慢性缺血症状。经CT血管造影(CTA)检查确诊〔7〕，均在髂外动脉平面以下的不同动脉部位发现动脉粥样硬化形成、血管狭窄及栓塞。

1.2 治疗方法 根据病变部位选择介入治疗方法，主要为导管动脉内溶栓、经皮腔内血管成形术(PTA)和动脉内支架植入。闭塞段管腔能顺利通过导管者行腔内导管动脉溶栓治疗，静注5 000 U肝素钠全身肝素化基础上，由导管以1万U/min的速度注入尿激酶50万U。若管腔狭窄为主或溶栓治疗失败、狭窄闭塞段血流无显著改善者，则进行球囊扩张成形术(PTA)，采用与病变动脉近心端管径相同或更小的球囊导管对病变动脉逐段扩张，每次球囊充盈持续时间约为1 min。若PTA后有夹层形成、动脉内膜翻起或扩张效果无法维持、狭窄部位开通仍小于50%，则植入支架。支架直径应超过病变动脉近心端管径的10%，长度超过病变动脉2 cm以上。病变动脉过长时，需要由远心端到近心端置入多个支架。支架均为自膨式支架。全部患者术后常规口服抗凝药1年，定期检查凝血功能，调整抗凝药用量，避免出血等并发症。定期进行CTA检查，对复发老年患者再次介入治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0软件，计量资料采用s表示，组间比较采用两独立样本t检验;计数资料用百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 不同介入手术前后老年患者ABI的变化 65例老年患者，其中溶栓治疗5例，行PTA 25例，行PTA+支架置入35例，全部老年患者治疗后临床症状明显减轻或消失，术中均无血管破裂、穿孔等严重并发症，无死亡病例。PTA后出现动脉夹层3例，置入支架后消失。术后1 w，三种术式ABI均比手术前提高(P＜0.01)，而术后1、6个月与术后1 w比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 不同介入手术前后患者ABI的变化(s)

表1 不同介入手术前后患者ABI的变化(s)

与手术前比较:1)P＜0.01

术式 n 手术前 术后1 w 术后1个月 术后6个月导管动脉溶栓 5 0.39±0.09 0.78±0.111) 0.85±0.27 0.81±0.25 PTA 25 0.37±0.08 0.81±0.151) 0.88±0.30 0.82±0.19 PTA+支架置入 35 0.36±0.12 0.80±0.131) 0.87±0.28 0.84±0.28

2.2 不同介入治疗老年下肢缺血性病变术后复发情况 术后随访3年，有9例患者复发，复发率15.00%，其中3例支架阻塞，2例为非治疗部位血管病变所致，1例为溶栓治疗发生治疗部位血管再狭窄，3例为PTA治疗部位发生血管再狭窄，均经PTA+支架置入治疗后好转。均无截肢和死亡病例。导管动脉溶栓组术后复发1例(20.00%)，PTA组5例(20.00%)，PTA+支架置入组3例(8.57%)，三组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

老年患者下肢缺血性疾病以下肢动脉狭窄或闭塞为主要病理改变，治疗上应以疏通血管、建立远端血供为目标，根据不同病变程度选择不同的介入治疗方法。

导管动脉溶栓是将导管插入动脉血栓内部或近端进行药物溶栓，闭塞段管腔能顺利通过导管者都可先行溶栓治疗。尿激酶溶栓过程可在血栓内完成，作用迅速强大，用量少即可产生明显的溶栓作用，全身并发症少，溶栓时加用抗凝药有助于加快溶栓速度，并防止新血栓形成。但并非对全部血栓都具有很好的效果，血栓部位、形成原因、形成时间等都可影响溶栓治疗，对急性新鲜血栓效果较好，而对已机化的慢性血栓，溶栓效果则较差〔8，9〕。

PTA治疗以直径小于或等于病变血管的导丝引导球囊导管进入，注入对比剂使球囊膨胀，扩张靶血管。PTA安全有效〔10，11〕，具有可重复操作的优点，在球囊扩张狭窄动脉内膜的同时，也对病变部位中膜平滑肌弹力层和胶原纤维破坏，压缩了动脉粥样硬化斑块，伸展了中膜，使病变血管恢复血运通畅，缓解了肢体各种缺血症状〔12〕。有报道〔10〕称PTA短期临床疗效较好，但术后由于扩张后血管缺乏支撑，再狭窄率较高，远期疗效有待研究。

支架置入术被认为是PTA失败或发生并发症时的补充治疗措施，并非常规首选治疗方法〔12〕。对髋股动脉，尤其是短段动脉狭窄，血管腔内介入治疗疗效确切，已为世界学者们公认〔10，11，13〕;但对梋股动脉狭窄闭塞，以及长段闭塞(闭塞段长度大于8 cm)，血管腔内介入治疗是否适合尚有争议〔14～16〕，尽管梋股动脉病变腔内治疗的研究显示其中远期疗效比手术转流稍差，但其微创、可重复操作，在梋股动脉狭窄闭塞治疗中被认为也具有重要意义〔17〕。国外研究报道对于股梋动脉支架置入，3年通畅率63% ～66%〔12，18〕。笔者认为梋股动脉狭窄闭塞以及大于8 cm的长段闭塞并非支架置入的禁忌证，但本研究中此类病例较少，仍有待更多的病例进一步分析。

在治疗中笔者的体会:(1)介入治疗的前提是导丝导管可以通过病变动脉的狭窄闭塞段，介入治疗方式应个体化选择，应先进行动脉内溶栓治疗，溶栓治疗即刻血流无改善立即给予PTA。(2)PTA应选择适合病变特点的球囊，球囊直径应等于或小于病变动脉部位管径，长度应尽可能覆盖病变段长度以减少扩张次数，扩张时压力应选保证球囊扩张后形态完好的较低压力进行，每次球囊充盈持续时间约为1 min。(3)PTA后出现夹层、动脉内膜翻起以及扩张效果无法维持、狭窄部位开通仍小于50%，则应植入支架。(4)对于梋股动脉病变，为避免关节活动影响支架置入疗效，支架可以抵近膝关节处，不能过低;对于大于8 cm的病变，可置入多枚支架，由远心端到近心端依次置入，相邻支架应有重叠以增加稳定性。(5)术后应保持长期规范的抗凝治疗，并根据实际情况个体化调整用量，对提高和维持疗效具有重要意义，对于置入多枚支架者，建议终生口服华法林。

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