不同部位高龄结直肠癌伴肠梗阻患者的治疗及预后

杨雪峰 何金艳 谢 铭 郑兴斌 (遵义医学院附属医院胃肠外科，贵州 遵义 563000)

老年结直肠癌患者癌组织分化程度较好，癌灶生长缓慢等特点，早期症状并不明显，有15% ～20%的结直肠癌患者以肠梗阻为首发症状〔1，2〕。高龄结直肠癌患者机体反应能力差，伴随疾病多，手术的耐受能力下降，不同部位结直肠癌梗阻的处理方式和预后不尽相同〔3，4〕。张六一等〔5〕研究表明，老年肠造口患者术后1年时间的生存质量、躯体功能、认知功能较中青年患者明显降低。关于不同部位结直肠癌伴肠梗阻的高龄患者治疗和预后的相关报道较少。本研究比较高龄结直肠癌伴近段或远段肠梗阻的不同治疗效果和预后，探讨其影响围术期并发症的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2005年1月至2012年12月期间在本院胃肠外科治疗的结直肠癌伴肠梗阻的高龄患者157例，按梗阻部位不同分为A组(近段梗阻)61例，其中男38例，女23例，年龄70～88岁，平均年龄(80.5±13.6)岁;B组(远段梗阻)96例，其中男57例、女39例，年龄71～86岁，平均年龄(79.3±14.2)岁。定义梗阻位置位于脾曲近侧为近段结肠梗阻，位于脾曲远侧为远段结直肠梗阻。

1.2 手术方式 A组行全结肠切除1例、回肠结肠分流术2例、结肠造瘘术2例、右半结肠切除术56例;B组行乙状结肠癌根治术38例，左半结肠切除术26例，直肠癌根治术21例，结肠造瘘术11例。

1.3 观察指标 收集患者年龄、性别、术前并发症(高血压、糖尿病、低蛋白血症)、手术方式、术中出血量、手术时间、术后并发症(切口感染，肺部感染，腹腔脓肿)、死亡率等指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行分析。计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 A、B两组年龄、性别比、高血压、糖尿病、低蛋白血症比例、手术时间、术中出血量等指标差 异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(n)

2.2 两组患者术后并发症 切口感染、肺部感染、腹腔脓肿、肠瘘)及预后不良(肿瘤转移或死亡)的发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症及预后情况比较〔n(%)〕

2.3 患者预后不良(术后转移和死亡病例)影响因素的单因素分析结果 糖尿病、高血压、低蛋白血症、术中出血量≥500 ml，结肠穿孔腹膜炎与结直肠癌患者伴肠梗阻的高龄患者预后不良相关，见表3。

表3 患者预后不良影响因素的单因素分析

2.4 患者预后不良(术后转移和死亡病例)影响因素的多因素分析结果 糖尿病、高血压、低蛋白血症、术中出血量＞500 ml，结肠穿孔腹膜炎是影响结直肠癌患者伴肠梗阻的高龄患者预后的独立因素，见表4。

表4 患者预后不良影响因素的多因素分析

3 讨论

结直肠癌合并肠梗阻的时间、部位、轻重以及选择手术的时机是影响患者预后的关键，但是梗阻起始的准确时间判断较为困难。何程祖〔6〕研究表明，老年中低位直肠癌应用全直肠系膜切除术治疗可缩短手术及住院时间，减少术中出血量，局部复发率降低，生存率及保肛率提高。白宾等〔7〕认为吻合器提高了低位直肠癌保肛几率，保护功能同时做到根治。姚宏伟等〔8〕认为，中低位直肠癌治疗前应精准分期、采用个体化选择手术方案和综合性治疗方式。本研究中，不同部位结直肠癌伴肠梗阻的高龄患者术后并发症和死亡率无差异，表明采用个体化的治疗方案，对不同部位的梗阻采取不同的手术方式可有效降低术后并发症的发生，改善患者预后，与文献报道类似。

徐小平等〔9〕研究表明，48例高龄高中位直肠癌合并肠梗阻术后并发症发生率为25%(12/48)，未出现影响患者生命及预后的严重并发症。术后局部复发与肝转移达31.25%(15例)。本研究术后并发症和肿瘤转移的发生率与文献报道结果类似。王中林等〔10〕研究中，184例直肠癌合并急性肠梗阻患者死亡率为4.35%(8/184)，死亡率较本研究有所增加，但这可能与病例的选择多为急症病例且病例数较多有关。本研究中，两组患者的并发症、肿瘤转移发生率、死亡率间比较差异无统计学意义，表明高龄结直肠癌合并肠梗阻患者预后与梗阻部位并没有直接关系。

Tentes等〔11〕采取手术治疗结肠癌的研究表明术前具有感染性休克、肾功能损伤、免疫缺陷等并发症的患者术后预后较差。本研究病例中无明显肾功能损伤和免疫缺陷的患者，其对高龄直肠癌伴肠梗阻患者的预后影响有待进一步研究。本研究患者预后不良(术后转移和死亡病例)影响因素的单因素和多因素分析结果显示:糖尿病、高血压、低蛋白血症、术中出血量≥500 ml，结肠穿孔腹膜炎是影响结直肠癌患者伴肠梗阻的高龄患者预后的独立因素。高龄患者术前常合并糖尿病、高血压、低蛋白血症等疾病的一种或几种，造成高龄患者的生理机能储备下降，从而导致患者对手术的耐受能力下降，造成患者术后预后不良甚至患者死亡。因而，术前积极治疗并发症，术中减少出血量，可能对患者的预后带来有益的影响，值得临床医师重视。赫鹏等〔12〕研究表明行腹腔镜腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌较经腹部手术可减少术中出血量，缩短肠道功能恢复时间，故该手术方式可能对高龄结直肠癌合并肠梗阻患者更有益，有待进一步研究。

高龄患者对疼痛的反应较差，导致就诊延迟，甚至出现结肠穿孔性腹膜炎，对手术方式的选择和预后具有不利影响。本研究表明，结肠穿孔腹膜炎是影响结直肠癌患者伴肠梗阻的高龄患者预后的独立因素。与Tentes等〔11〕报道术前合并感染性休克患者预后较差结果类似。外科医师应结合高龄患者的生理特点，做到早发现，早诊断，早治疗，这对于改善患者预后，提高生存质量具有重要临床意义。

总之，糖尿病、高血压、低蛋白血症、术中出血量≥500 ml，结肠穿孔腹膜炎是影响结直肠癌患者伴肠梗阻的高龄患者预后的独立因素。采取积极措施，早诊断早治疗，积极纠正术前并发症可提高结直肠癌伴肠梗阻的高龄患者治疗效果，减少术后并发症，改善预后，具有重要的临床意义。

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4 曾永坚，曾永华.80岁以上高龄结直肠癌合并肠梗阻患者治疗体会〔J〕.中国实用医药，2013;8(10):27-8.

5 张六一，王建才，张静平.不同年龄组结肠造口患者生存质量随访及分析〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(8):1787-90.

6 何程祖.全直肠系膜切除术治疗老年中低位直肠癌临床疗效〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(12):2490-1.

7 白 宾，秦 双，李 岩.器械吻合联合全直肠系膜切除行低位直肠癌保肛手术的可行性〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(3):698-9.

8 姚宏伟，刘荫华.中低位直肠癌手术方式的演进及相关热点问题探讨〔J〕.中华外科杂志，2013;51(2):104-7.

9 徐小平，李辉华，张永涛，等.高龄高中位直肠癌合并肠梗阻48例Hartmann术效果〔J〕.2013;24(1):57-8.

10 王中林，潘 杰，潘忠良，等.近段和远段结直肠癌伴急性梗阻的治疗与预后〔J〕.中华肿瘤杂志，2013;35(1):59-62.

11 Tentes AA，Mirelis CG，Kakoliris S，et al.Resultsof surgery for colorectal carcinoma with obstruction〔J〕.Langenbecks Arch Surg，2009;394:49-53.

12 赫 鹏，施新革，郑巍巍，等.低位直肠癌行腹腔镜腹会阴联合切除术临床分析〔J〕.中华腔镜外科杂志，2012;5(2):125-8.