维持性血液透析老年患者合并肺部感染的危险因素

2014-12-03吴清壮海口市第三人民医院海南海口571100

中国老年学杂志 2014年2期

梁辑吴清壮 (海口市第三人民医院，海南海口 571100)

终末期肾病是高血压、糖尿病、慢性肾小球肾炎等各种慢性疾病对肾功能造成损伤，导致肾脏衰竭，从而出现贫血、恶心呕吐等临床症状。治疗方法主要以透析治疗和肾脏移植为主〔1〕。由于肾源有限，大多数终末期肾病患者难以获得肾脏移植的机会，需要长期维持性血液透析治疗以改善其临床症状〔2〕。肺部感染是维持性血液透析的并发症之一，对患者的身体健康造成不良影响，严重时可引起患者死亡〔3〕。因此，有效预防和治疗肺部感染对提高维持性血液透析患者的临床疗效，改善患者的生活质量有积极的意义。本研究探讨维持性血液透析患者合并肺部感染的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院自2007年1月至2011年12月在血液净化室接受维持性血液透析治疗半年以上的患者80例。根据患者是否有合并肺部感染将其分为观察组40例，为维持性血液透析合并肺部感染的患者，对照组40例，为维持性血液透析未合并肺部感染的患者。两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料的对比

1.2 透析方案两组患者均在我院接受维持性透析治疗，透析器采用江苏朗生LST/LSHT聚砜膜透析器，透析液采用枸橼酸碳酸氢盐，透析液的流量为每分钟500 ml，透析血流量每分钟200～250 ml，每周透析2～3次，每次透析时间2～4 h。

1.3 肺部感染诊断标准参照文献〔4〕中肺部感染的诊断标准。具体为:①患者出现咳嗽、咯痰症状或者在原有症状的基础上加重;②体温出现不同程度的升高;③肺部听诊可闻及湿性啰音，肺部叩诊呈浊音或者实音;④血常规提示白细胞计数超过10×109/L或者低于4×109/L;⑤肺部X光片可见斑片状或者片状阴影，可伴有胸腔积液。符合第5项诊断以及前4项诊断中的其中1项便可以明确诊断。

1.4 研究方法通过自制的调查问卷收集两组患者的年龄、既往病史、每周透析时间、身体质量指数等资料，并抽取患者外周静脉血送检验科，行血常规、心肝肾功能生化并计算出患者的尿素清除指数，通过患者的胸部X光片检查结果，计算出其心胸比例。观察组患者均给予取痰液行细菌学检测。

1.5 观察指标统计观察组的细菌学培养结果，对比两组患者血常规、生化检查、胸片等各项指标的结果。

1.6 统计学方法采用统计学软件SPSS17.0进行t和χ2检验。

2 结果

2.1 观察组患者肺部感染细菌学检测结果观察组所有患者诊断肺部感染后，均给予留取痰标本行细菌学检测，共送检标本40份，其中细菌培养结果阳性的有19份，阳性率为47.50%。肺部感染的致病菌以革兰阴性菌较为多见，排名前三位的革兰氏阴性致病菌为:肺炎克雷伯杆菌12例(30.00%)，铜绿假单胞菌6例(15.00%)以及流感嗜血杆菌5例(12.50%);其次分别为大肠埃希菌1例(2.5%)，嗜麦芽假单胞菌1例(2.5%)。排名前两位的革兰阳性致病菌为:肺炎链球菌8例(20.00%)以及表皮葡萄球菌4例(10.00%)，其次分别为金黄色葡萄球菌1例(2.5%)、四联球菌1例(2.5%)，粪肠球菌1例(2.5%)。

2.2 两组患者各项指标比较对比两组各项指标，高龄、糖尿病、中重度贫血、透析不充分、营养不良以及心胸比例高是维持性血液透析患者合并肺部感染的危险因素。见表2。

表2 两组患者各项指标的对比情况(s)

与对照组比较:1)P＜0.05，下表同

指标观察组(n=40)对照组(n=40)年龄(岁)67.92±13.271) 55.39±13.55糖尿病〔n(%)〕 12(30.00)1) 2(5.00)白蛋白(g/L)33.46±4.731) 39.53±6.18血红蛋白(g/L)66.17±5.231) 94.36±2.04尿素清除指数 1.29±0.311) 1.12±0.14每周平均透析时间(h)12.43±3.171) 7.64±1.93体重指数(kg/m2)18.36±2.471) 19.69±2.26心胸比例 0.62±0.031) 0.48±0.02

2.3 死亡病例及分析观察组中产生了8例死亡患者。死亡者的平均年龄血清白蛋白浓度、血细胞比容、钙磷乘积与对照组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 观察组死亡病例与对照组临床资料比较(s)

组别 n 年龄(岁)血清白蛋白(g/L)血细胞比容(%)钙磷乘积死亡组 8 69.87±12.531)39.53±6.181)28.38±2.791)48.36±11.251)对照组 40 55.39±13.55 31.38±2.47 19.65±1.23 53.47±12.74

3 讨论

维持性血液透析维持终末期肾病患者生命的重要治疗措施，但是由于此类患者机体常常伴随着代谢功能紊乱，导致其免疫功能低下，容易被外界的致病菌侵袭而发生各种感染性疾病〔5〕，其中肺部感染是最为常见的类型之一。感染的发生导致患者病情复杂化，给临床治疗带来困难。汤颖等的研究表明〔6〕，维持性血液透析患者由于肺部感染的死亡的风险较普通人群高15倍左右。肺部感染已经成为了维持性血液透析患者的主要死亡原因之一〔7〕。因此，探讨维持性血液透析患者合并肺部感染的危险因素，以尽量减少患者发生肺部感染的机会，对提高患者的生活质量，改善其预后有重要的意义。在本研究中，肺部感染的主要致病菌为革兰阴性菌，最常见的致病菌为肺炎链球菌和肺炎克雷伯杆菌，这和尹巍华〔8〕的研究结果基本一致。结合患者的生化指标、影像学结果以及透析充分性指标来探讨维持性血液透析患者合并肺部感染的危险因素，结果发现，高龄、糖尿病、贫血、营养不良、透析不充分以及心胸比例扩大是维持性血液透析合并肺部感染的危险因素。随着年龄的增加，人体各项技能逐渐衰退，机体的免疫功能逐步下降，加上慢性肾病对内环境造成的破坏，导致患者的免疫功能进一步低下，更容易发生肺部感染〔9〕。糖尿病是以慢性高血糖状态为主要特征的疾病。杨伟国等〔10〕研究表明，持续的高血糖有利于细菌在体内增殖，同时患者机体的代谢紊乱，末梢血管、神经的病变等因素，均称为诱发感染发生的因素，导致患者更容易发生感染。在本研究中，观察组的血红蛋白水平、白蛋白水平以及身体质量指数均显著低于对照组。金晓冰等〔11〕的研究结果显示，贫血、低蛋白血症以及营养不良均会造成患者的免疫功能低下，从而增加患者发生肺部感染的风险。同时本研究显示，年龄、严重贫血及营养对于透析患者健康极其重要。

维持性血液透析患者如果透析不充分，各种代谢产物潴留体内，破坏内环境平衡，造成患者机体免疫功能低下，诱发肺部感染等各种并发症〔12〕。同时，由于透析不充分，毒素潴留体内，患者食欲低下，营养不良、贫血程度加重，进一步增加肺部感染风险。心胸比例是反映患者心脏是否增大的指标，也在一定程度上反映了患者的心脏负荷。本研究提示观察组患者由于透析不充分等因素，导致水钠潴留，增加了心脏的容量负荷。杨光等〔13〕的研究表明，维持性血液透析的患者，心脏容量负荷增加，导致患者肺部长期处于淤血状态，肺换气功能减弱，为细菌的定植提供了有利条件，增加了患肺部感染的风险。

综上，高龄、糖尿病、贫血、营养不良、透析不充分以及心胸比例扩大是维持性血液透析合并肺部感染的危险因素。针对以上危险因素，在临床上应注意控制患者血糖水平，纠正贫血状态，注意补充营养，尽量充分透析以及降低心脏容量负荷以降低维持性血液透析患者合并肺部感染的风险，改善的预后。

1 孙晨，朱东林，吴学敏，等.尿毒症毒素认识的新进展〔J〕.河北医药，2010;32(8):990-2.

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3 郭凯，梁显泉，王新华，等.持续血液透析患者肺部感染的临床观察〔J〕. 中国急救医学，2012;32(6):486-9.

4 陆再英，钟南山.内科学〔J〕.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:17-20.

5 胡杨琳，俞雨生.尿毒症相关毒素研究进展〔J〕.肾脏病与透析肾移植杂志，2010;19(1):78-83.

6 汤颖，钟一红，龚邵敏，等.终末期肾病血液透析患者感染死亡事件调查〔J〕.中华肾脏病杂志，2011;27(6):406-10.

7 吕文律，滕杰，钟一红，等.血液透析患者死亡原因分析〔J〕.肾脏病与透析肾移植杂志，2011;20(3):227-34.

8 尹巍华.维持性血液透析患者肺部感染226例临床分析〔J〕.中外医疗，2010;29(20):99.

9 黄春玲.老年支气管肺炎患者免疫功能的变化〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(20):4532-3.

10 杨伟国，居军.糖尿病患者免疫功能状态研究〔J〕.国际检验医学杂志，2011;32(7):768-9.

11 金晓冰，朱腊荣.维持性血液透析患者肺部感染危险因素〔J〕.中国感染控制杂志，2011;10(1):61-2.