格列美脲、甘精胰岛素联合治疗老年糖尿病患者的效果

符关浩 林尤冠 (琼海市中医院内一科，海南 琼海 571400)

糖尿病(DM)进展至一定阶段后，胰岛功能多已衰竭，很多患者口服降糖药仍控制不良，尤以老年DM患者多见〔1〕。美国糖尿病协会/欧洲糖尿病研究学会共识指南均建议尽早给予基础胰岛素(FINS)〔2〕，但FINS虽然能消除高血糖所致的“葡萄糖毒性作用”、利于胰岛功能恢复和改善胰岛素抵抗，但高FINS用量易产生高胰岛素血症，导致低血糖、体重增加等并发症〔3〕，尤其是老年DM患者极易出现血糖波动，低血糖发生率高达70% ～80%〔4〕，这不仅会使病情持续发展或反复发作，重者还会发生昏迷，造成不可逆的脑损伤，甚至死亡。本文将格列美脲、甘精胰岛素联合用于老年DM患者，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年6月至2013年3月我院收治的老年2型糖尿病(T2DM)患者70例，男45例，女25例;年龄60～79〔平均(66.5±2.6)〕岁;病程6～28个月，平均(12.5±5.6)个月;体重指数(BMI)23.6～31.4 kg/m2，平均(25.1±2.2)kg/m2。纳入标准:(1)年龄60岁以上;(2)符合1999年WHO 糖 尿 病 诊 断 标 准〔5〕，为 T2DM，空 腹 血 糖 (FPG)≥8.5 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PBG)≥12.0 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)≥8.5%;(3)单纯使用α-糖苷酶抑制剂和/(或)双胍类降糖药物，剂量稳定1个月以上，未使用FINS;(4)资料完整，按时服药，患者签署知情同意书。排除标准:合并心、肺、肝、肾功能不全，慢性胰腺疾病或甲状腺功能亢进等其他内分泌代谢病史，合并急性感染和急性并发症患者。按随机数字表法分为两组，每组35例，两组年龄、性别、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者停用原治疗方案，改为口服格列美脲，每天早餐前30 min服用，起始剂量1 mg/次，根据血糖结果调整剂量，增加1 mg/次，最大剂量4 mg。观察组给予甘精胰岛素(赛诺菲-安万特公司生产，生产批号:40E550)每晚22时皮下注射1次，起始剂量0.2 IU/kg;对照组注射诺和灵30R(丹麦诺和诺德制药公司生产，生产批号:PW50009)，早、晚餐前30 min皮下注射，起始剂量0.5 IU·kg－1·d－1。两组均每隔2 d监测FPG及三餐后2 h PBG，根据血糖情况调整剂量，血糖目标值 FBG 5.0～7.0 mmol/L，2 h PBG 6.0～10.0 mmol/L，待血糖基本控制后将胰岛素调整至最小维持量，疗程3个月。

1.3 效果评价 在治疗第0、12周采用全自动生化分析仪测定FPG、2 h PBG，采用高效液相色谱法测定HbA1c，记录低血糖(根据 Whipple三联征确定〔6〕:发作时血糖＜3.9 mmol/L，供糖后低血糖症状迅速缓解)发生情况、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=(FBG×FINS)/22.5。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，定性资料采用独立样本R×C列联表资料的χ2检验;定量资料以s表示，采用配对设计资料的t检验或两独立样本资料的t检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后血糖水平比较 两组治疗后FPG、2 h PBG、HbA1c、HOMA-IR水平均较治疗前显著下降(P＜0.05)，两组比较FPG、2 h PBG无显著差异(P＞0.05)，而HbA1c、HOMA-IR观察组较对照组下降更为显著(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后血糖指标比较(s，n=35)

表1 两组治疗前后血糖指标比较(s，n=35)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

组别 时间FPG(mmol/L)2 h PBG(mmol/L)HbA1c(%)HOMA-IR观察组 治疗前 12.1±2.1 13.2±8.6 9.1±1.4 3.4±1.61)治疗后 8.2±1.31)9.4±2.41)7.2±2.71)2)2.2±1.51)2)对照组 治疗前 12.5±2.0 13.6±8.8 9.1±0.9 3.4±1.4治疗后 8.9±1.71)9.8±2.61)7.5±2.61)2.8±1.2h

2.2 两组患者低血糖、FINS用量比较 观察组发生低血糖2例，对照组8例，差异有统计学意义(χ2=4.46，P＜0.05)。观察组 FINS 用量为(0.31±0.19)IU·kg－1·d－1，显著低于对照组的(0.55±0.26)IU·kg－1·－1d(t=5.34，P＜0.05)。

3 讨论

T2DM最基本的病理生理改变是FINS分泌绝对或相对不足及靶组织对 FINS敏感性降低〔7〕。研究表明〔8〕，初诊 T2DM患者胰岛β细胞功能仅为正常的50%，老年DM患者胰岛β细胞功能每年下降10%，以致口服血糖药不能控制而需要胰岛素治疗。

目前临床上应用较多的胰岛素是预混重组人胰岛(诺和灵30R)和长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)。本研究表明，两种胰岛素都能较好地控制血糖，但甘精胰岛素对HbA1c的控制及改善胰岛素抵抗更为优越。本研究还证实甘精胰岛素更有利于减少低血糖反应，减轻胰岛素抵抗，降低对心脑血管的不利影响。任志玲〔9〕也得出类似结论。本文认为这与两种胰岛素的生物作用有关，诺和灵30R属双时相低精蛋白锌胰岛素，有明显峰值，高峰时容易造成低血糖，为避免高血糖的产生，就需要减少剂量，FPG就会升高，血糖不能得到很好的控制〔10〕;而且有效作用时间仅持续10～16 h，为控制基础血糖，需要注射2次/d，造成不便。甘精胰岛素是长效胰岛素类似物，注入皮下后缓慢释放，模拟生理性基础胰岛素分泌，与人胰岛素的生物效价及半衰期相同〔11〕，作用时间长达24 h而无明显峰值，能够更有效地维持基础血糖，很少引起低血糖现象〔12〕;只需注射1次/d，与就餐时间关联性不强，临床使用方便，且不影响其疗效，个体内和个体间的变异小，更适用于老年患者。

格列美脲在临床已广泛用于老年DM患者，临床益处已获证实。首先格列美脲不增加体重，使FINS分泌相对减少，较少引起饥饿，患者就会减少进食，体重不会增加;格列美脲的胰外作用使外周组织对葡萄糖的摄取和利用增加，使葡萄糖转化为脂肪的量减少〔13〕。其次，格列美脲促FINS分泌呈葡萄糖浓度依赖性，葡萄糖浓度增加会使FINS分泌增加，葡萄糖浓度降低，FINS分泌减少，即使增加格列美脲浓度，FINS分泌也没有显著增加，从而减少低血糖发生风险〔14〕。甘精胰岛素和格列美脲，能够产生协同作用，增强胰岛素的疗效，很好地模拟了生理性胰岛素分泌，使胰岛素峰值浓度与餐后血糖高峰吻合，降低了低血糖事件发生的风险，且胰岛素用量少，更易于使血糖达标〔15〕。综上所述，格列美脲、甘精胰岛素联合用于老年DM患者能有效控制血糖，低血糖风险小，FINS用量少，值得临床推广应用。

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