瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死25例临床分析

赵贵兰，王国艳，张海雯（胜利石油管理局滨海医院内科，山东 东营 257237）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是内科急危重症，治疗关键在于尽早、充分地实现再灌注治疗，包括溶栓治疗、急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。基层医院因条件限制无法开展PCI治疗，溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，是再灌注治疗的重要方法[1]。瑞替普酶（reteplase，rPA）具有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应轻微的特点，是治疗AMI安全、有效的第三代溶栓药物[2]。我院在2012年2月– 2013年8月期间，共收治瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者25例，取得良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年2月– 2013年8月收治的25例急性ST段抬高型心肌梗死患者，均符合AMI诊断标准[3]，且满足以下入选标准：1）胸痛持续达30 min以上，含服硝酸甘油不缓解；2）心电图两个以上相邻导联ST段在肢体导联抬高≥ 0.1 mv，在胸导联抬高≥0.2 mv；3）发病时间在6 h以内，若患者发病在6 ～ 12 h，心电图ST段抬高仍然明显，伴或不伴严重胸痛；4）无溶栓禁忌证；5）患者、家属签署知情同意书。病例排除标准：1）既往有出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件，颅内肿瘤；2）4周内的活动性内脏出血、外伤、心肺复苏术、外科大手术、不能压迫部位的大血管穿刺；3）可疑主动脉夹层；4）严重且未控制的高血压（＞ 180/110 mm Hg，1 mm Hg =0.133 kPa）；5）严重的肝肾功能障碍。其中，男性18例，女性7例，年龄46 ～ 68岁，体质量54 ～ 83 kg。梗死部位：前壁14例、前壁+高侧壁2例、前间壁1例、下壁5例、下壁+右室2例、下壁+广泛前壁1例。发病至溶栓时间：2 h以内15例，2 ～ 6 h 9例，6 ～ 12 h 1例。合并疾病：高血压14例，糖尿病5例，高脂血症8例。既往有心肌梗死2例。

1.2 溶栓治疗方法

溶栓前查18导联心电图、血常规、尿常规、血凝四项、心肌酶、血生化等，血压控制在180/110 mm Hg以下，给予绝对卧床休息、镇静、止痛、吸氧、心电监护，即刻嚼服阿司匹林300 mg、硫酸氢氯吡格雷300 mg、皮下注射低分子肝素钙5000 IU，静脉通道建立后给予瑞替普酶（瑞通立，山东阿华生物药业有限公司，批号不详）18 mg缓慢推注2 min 以上，半小时后重复给予一次。溶栓后12 h给予低分子肝素钙5000 IU，q 12 h，连续7 d，以后给予阿司匹林100 mg·d-1，氯吡格雷75 mg·d-1。根据患者病情，同时给予他汀类药物、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、硝酸酯类药物、质子泵抑制剂等。

1.3 观察指标

溶栓开始后3 h内每30分钟复查一次心电图，发病4 ～ 6 h起每2小时复查心肌酶至发病20 h，观察胸痛缓解程度及时间，再灌注心律失常出现时间，观察皮肤、黏膜、咳痰、尿内有无出血症状，并发症及转归。

1.4 溶栓再通间接指征

①2 h内胸痛迅速缓解；②抬高的ST段于2 h内回落达50%；③2 h内出现再灌注心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现在发病14 h内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，①③两项组合不能被判定为再通。

2 结果

2.1 溶栓后的临床血管再通情况

具体见表1。

表1 25例患者溶栓结果Tab 1 The thrombolytic result of 25 cases of patients

发病2 h内溶栓再通率100%（15/15），2 ～ 6 h内再通率88.9%（8/9），6 ～ 12 h内再通率0（0/1）。溶栓未成功者：1例为男性，48岁，体质量72 kg，既往有高脂血症，广泛前壁心梗，发病11 h，仍有胸痛，ST段持续抬高；1例为女性，56岁，体质量56 kg，既往有高血压病，广泛前壁心梗，发病6 h，仍胸痛，心电图出现Q波。

2.2 不良反应

12例发生心律失常，4例为一过性房性早搏，7例为频发室性早搏，未用药物症状自行消失，1例为阵发性室性心动过速，给予利多卡因50 mg静推后纠正，无严重心律失常。牙龈出血4例，未特殊治疗，症状自行消失；咯血1例，停用阿司匹林、低分子肝素钙，3 d后咯血症状消失；无脑出血及重要脏器出血。无死亡病例。

3 讨论

AMI的治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注，预防和控制并发症，改善预后[4]。主要方法为急诊PCI和药物溶栓。指南指出不具备急诊PCI条件且不能在90 min内完成转运医院的患者，应立刻给予溶栓治疗[3]。临床常用的溶栓药物为尿激酶和阿替普酶，瑞替普酶占一少部分。研究[3]显示，尿激酶90 min冠状动脉造影证实血管开通率为72.6%，学者展开了对阿替普酶90 min 50 mg的给药方法（8 mg静脉推注，随后42 mg静脉滴注）与尿激酶（150万单位）30 min给药直接对照的小样本研究，结果显示阿替普酶组的再通率明显较高，但其TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）血流达到Ⅲ级的比例仅有48%。彭丽华[5]报道瑞替普酶治疗ST段抬高型心肌梗死疗效与安全性优于尿激酶（2 h的血管再通率分别为86.96%和73.8%）；杨红梅等[6]报道瑞替普酶治疗AMI血管再通率高于阿替普酶（2 h的血管再通率分别为86.7%和72.6%），且再通时间较阿替普酶提前30 min，90 min冠脉造影显示梗死相关血管再通的比例分别为87.50%和69.05%，不良事件发生率无差异。瑞替普酶作为第三代溶栓药物，具有较强的纤维蛋白选择性溶栓作用，半衰期长（11 ～ 16 min）等特点，可间隔30 min两次静脉注射给药，价格为阿替普酶的一半。

本实验组患者的血管总再通率为92%，溶栓时间越早，血管再通率越高；2例溶栓未成功。本组无严重出血现象，1例肺出血者在停用抗凝及阿司匹林后，出血症状消失，未使用鱼精蛋白、输血等治疗，无死亡病例。瑞替普酶治疗AMI血管再通率高、不良反应少，在不具备介入治疗条件的基层医院值得临床推广。