老年病房住院患者处方点评及不合理用药分析

任天舒，徐 博，何 瑞，赵庆春，史国兵

（1.沈阳军区总医院药剂科，沈阳 110016；2.沈阳军区总医院第一干部病房，沈阳110016）

我国已经进入老龄化社会，老年患者由于其特殊的生理功能和疾病状态，药物的合理使用尤为重要。我院在国内率先提出“健康管理团队”的理念，并形成五师（医师-护师-药师-心理师-营养师）服务于临床的相关制度和工作模式[1]。老年病房为首批试点科室，目前已经实践两年多。根据我院《五师服务临床工作制度》相关要求，临床药师对老年病房全部住院患者的处方进行点评。本文通过对点评结果进行汇总和分析，旨在为临床更加安全有效地应用药物防治老年疾病提供参考。

1 资料与方法

病例资料源于我院老年病房2011年1月1日－2012年12月31日住院患者，共计914例。男性894例，女性20例；平均年龄（82.19±12.01）岁。通过我院自行研发的《住院伤病员处方点评系统》对该病区全部住院患者的处方进行点评，严格审查处方的合理性，并将结果定期汇总和分析，与临床科室进行沟通反馈，医师与药师共同探讨解决措施。

2 结果与分析

914例患者中，存在不合理处方共计35例次（3.83%），根据《医院处方点评管理规范（试行）》分类[2]，均属于用药不适宜处方，具体见表1。

2.1 存在药物相互作用

通过前期对我院老年病房住院患者联合用药情况进行调查，结果显示联合用药品种小于10种者占7.2%，10 ～ 14种占29.1%，15 ～ 19种占35.4%，20 ～ 24种占21.9%，≥25种占6.4%[3]。不适当的联合用药可产生理化方面的药物相互作用，导致药物疗效增强或减弱，进而增加药品不良反应的风险或削弱药物治疗效果。典型案例如下：

表1 老年病房住院患者处方点评结果与分类Tab 1 Review and classification of the inpatients' prescriptions in geriatric ward

患者，89岁，入院诊断为结缔组织病（系统性红斑狼疮）、免疫性溶血性贫血等，医嘱给予吗替麦考酚酯、甲泼尼龙片、羟氯喹、注射用胸腺法新。分析：系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是由于机体免疫调节紊乱所致的慢性炎性疾病，T淋巴细胞在疾病发病机制中起着重要作用。胸腺肽制剂作为免疫功能增强剂，可刺激和促进T细胞分化、成熟，增加T淋巴细胞前体数量，调节成熟T细胞的免疫活性。而吗替麦考酚酯、糖皮质激素和羟氯喹则是对T淋巴细胞起抑制作用[4]。因此，几种药物之间存在药理拮抗，不建议联合使用。

2.2 药品选择不适宜

主要表现为未根据患者原发疾病特点、未结合药动学和药效学特点选药，给药剂型不适合患者（如鼻饲患者使用不可碾碎的控缓释制剂、呼吸功能差的高龄患者无法配合直接使用气雾剂等），典型案例如下：

患者，97岁，长期住院卧床，有食物和药物误吸，诊断为肺炎，医嘱给予头孢曲松抗感染。分析：误吸所致肺炎的常见致病菌多为耐药革兰阴性杆菌和厌氧菌，头孢曲松对社区获得性肺炎常见细菌如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等有效，但院内感染常见的革兰阴性杆菌主要有铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、不动杆菌、大肠埃希菌等，头孢曲松对其疗效不佳[5-7]。所以建议该患者应用加酶抑制剂的β-内酰胺类抗菌药物或碳青霉烯类药物。

患者，80岁，女性，诊断为肾功能衰竭、冠心病、糖尿病、心功能Ⅱ级。查体：双下肢水肿。检查结果：B型钠尿肽 3 439.45 pg·mL-1，肌酐 279 μmol·L-1，医嘱给予静脉泵入重组人脑利钠肽0.5 mg。分析：心衰可导致BNP升高，但BNP升高并不一定全部由心衰所致。肾功能不全患者常存在水潴留、容量负荷过多，肾脏减少排泄也有可能引起血BNP水平升高[8]。本例患者无喘息、心前区疼痛的症状，双下肢水肿和B型钠尿肽升高考虑为肾功能不全所致，故此时应积极纠正肾功能和适当利尿，重组人脑利钠肽虽有利尿利钠作用，但对于该患者来说不宜作为首选。

2.3 用药指征不明确

用药指征是指选择使用药物的适应证要与患者疾病的诊断、临床表现以及预防用药的目的相符合。医师和药师对患者疾病、症状危重程度的评估及对药品不良反应的准确鉴别起着重要的作用，典型案例如下：

患者，男性，87岁，局麻下右耳屏前黑痣切除，术后应用头孢曲松钠（1 g，qd）预防感染，疗程1周。患者，男性，75岁，行皮脂腺囊肿切除术，术后应用左氧氟沙星氯化钠注射液（0.5 g，qd）预防感染，疗程1周。分析：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，黑痣切除术、皮脂腺囊肿均为皮肤手术，属于清洁手术类别，原则上不需预防使用抗菌药物，即使患者高龄并发多种基础疾病需要预防使用抗菌药物，也应该针对皮肤表面常见的金黄色葡萄球菌，术前半小时给予一剂头孢唑啉即可，使用第三代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物档次过高，疗程过长。

患者，87岁，诊断为双肺肺炎，入院检查白细胞1.4×109·L-1，中性粒细胞百分比25%，给予亚胺培南西司他丁钠（500 mg，tid）抗感染治疗，患者在用药第3天发生癫痫。神经内科会诊：给予奥拉西坦注射液、注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠营养神经和卡马西平片抗癫痫治疗。分析：研究[9]显示，中枢神经系统内GABA的减少是导致患者癫痫发作的主要原因，亚胺培南西司他汀钠对中枢神经系统中的抑制性递质GABA的亲和力远大于其他β-内酰胺类抗生素，从而阻断了GABA的作用，使中 枢兴奋作用增强，导致癫痫发作。患者既往无癫痫病史，经分析癫痫的发生与亚胺培南西司他丁钠的应用有明显相关性，建议更换抗菌药物为对中枢神经系统影响小的美罗培南，如果癫痫症状未改善再考虑增加其他药物。

2.4 给药剂量不适宜

主要表现为给药剂量不足或过大，一方面是由于医师医嘱错误造成，另一方面是由于老年患者常伴随肝肾功能减退，使用常规成人剂量易造成药物在体内蓄积。典型案例如下：

患者，男性，92岁，诊断：肾功能不全、吸入性肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭等。检验结果：肌酐 178 μmol·L-1，入院期间给予美罗培南0.5 g，tid。分析：根据患者回报的肌酐检验结果，计算其肌酐清除率约为20 mL·min-1，此时美罗培南给药间隔应延长到每12小时一次，以避免药物蓄积导致的不良反应。

2.5 其他

除上述主要问题之外，本调查中还发现存在禁忌证给药、重复用药、溶媒选择不当、服药时间不适宜等不合理处方，例如：青光眼患者应禁用硝酸酯类药物、血压不稳定患者应禁用甘草酸制剂、含相同虫草成分的药物金水宝胶囊和百令胶囊不宜联合使用等。此外，还存在由于患者依从性差导致给药或服药时间错误的现象，例如美罗培南为时间依赖性抗菌药物，宜间隔8小时使用，但患者因输液影响睡眠，强烈要求输液时间要在8点、12点、16点进行，该用法不符合抗菌药物的药动学特点。

3 讨论

本研究通过对老年病房住院患者处方进行点评和分析，归纳其不合理用药原因及解决措施，主要包括以下几个方面：

第一，由于老年患者多种慢性疾病共存，多重用药的现象比较普遍，这也是我国最常见的老年医学问题。药品不良反应发生的概率与用药品种数量呈正比，临床药师有责任对患者的药物治疗过程进行分析和监护，尽量减少药物相互作用导致药效减弱或药源性损害的发生。

第二，老年病房患者的治疗经常涉及到多个专科会诊，而部分专科临床医生对老年患者多病共存时的综合用药管理缺乏合理性，用药治疗有“1 + 1 = 2”的思路，建议临床医生从整体观念上认识合理用药和减少用药品种的重要性。临床药师应充分发挥专业特长，及时对新增的医嘱进行事前审核，确保新增的药物与其他治疗药物无相互作用、对患者的原发疾病没有禁忌。

第三，对老年患者特别是年龄≥80岁的高龄患者，用药应采用“减量”原则，无论是合并用药的数量还是单药的剂量。老年患者对药物的耐受性差，用药剂量应低于成年人，若无法准确计算用药剂量，易带来用药安全隐患。因此，建议临床上尽量避免给予老年患者缺乏文献和相关研究支持的药物，如果是必须使用应从小剂量开始，用药期间注意严密监测药品不良反应，必要时应进行血药浓度监测及个体化给药。

第四，临床药师对住院患者进行积极的药疗咨询和教育，及时纠正患者错误的用药方法及不良用药思维，这对于增进患者对持续治疗重要性的理解，以及出院后的用药依从性等具有积极的意义[10]。

综上所述，老年患者是一类特殊群体，进行药物治疗时应更加谨慎。以处方点评形式加强对老年病房药品使用管理凸显重要，通过对不合理处方进行剖析，及时发现问题并反馈，有利于提高临床合理用药水平。