结肠镜单人操作法变换体位与腹部加压运用时机的探讨

潘新智，李志晓，梁水英，唐素琼 (广东省连州市人民医院，广东 连州 513400)

结肠镜检查及治疗是临床用于大肠疾病诊断和治疗的重要手段之一，是临床实践中诊治大肠疾病最有效、最普遍的方法［1］。该检查属于侵入性操作，存在一定的痛苦，目前 CT、MRI、消化道钡餐、胶囊内镜等检查不能替代结肠镜检查，大家都在寻找和探讨减轻结肠镜检查痛苦的方法。国内结肠镜检查传统的操作方法仍是双人操作［2］。结肠镜双人操作法需要助手的配合，术者与助手各自的经验与水平，以及默契配合的程度决定了整个结肠镜操作的情况。双人操作法的缺点在于:术者无法感知进镜时的阻力变化情况，无法对内镜进行大范围的旋转，操作受助手等因素的影响［3］。结肠镜单人操作时内镜医生能更好地感知内镜进退、旋转的阻力等情况，能更协调地进行操作，并能更充分地发挥内镜本身的灵活性，使内镜医生的技术水平能得到充分的发挥，从而更利于细致地进行观察及进行各种精细治疗操作，已成为当前国际上结肠镜插入法的主流趋势。结肠镜单人操作消除肠襻方法常需要配合改变体位及按压腹部辅助，阻止内镜在腹腔中过分伸展［4］。笔者于2012年6月～2013年3月，对245例结肠镜单人操作，在循腔进镜、钩拉取直，旋转镜身等非辅助手法操作的基础上，视时机运用变换体位、腹部加压防襻，显著提高送达回盲部及回肠未段成功率，缩短插入时间，减轻受检者痛苦，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2012年6月～2013年3月行结肠镜单人操作480例患者，其中无痛肠镜检查、肿瘤堵塞肠道、肠道准备不充分、纯属治疗病例210例，列入观察范围480例，全部为我院门诊及住院患者。随机分为治疗组245例，男110例，女135例，年龄17～85岁，平均48岁;对照组235例，男105例，女130例，年龄18～83岁，平均49岁。两组在年龄、性别、受教育程度、病程、症状等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备及内镜:术前常规行清洁肠道准备，术前均不用镇静、麻醉及解痉等药物。采用奥林巴斯CF-260或奥林巴斯CF-V电子结肠镜操作。

1.2.2 对照组:结肠镜单人操作，运用循腔进镜、钩拉取直，旋转镜身等非辅助手法操作。

1.2.3 治疗组:结肠镜单人操作，在循腔进镜、钩拉取直，旋转镜身等非辅助手法操作的基础上，视时机运用变换体位、腹部加压防襻、解襻。运用时机如下:①变换体位时机:操作中遇到肠腔黏膜皱褶不能被镜头扒开，无法旋直肠腔通过时，选择变换相反体位，即左侧卧位改右侧卧位，仰卧位改俯卧位;②腹部加压时机:当送镜不前，或受检者痛苦加重时，吸气、退出伸展肠段，嘱助手行腹部加压。从右下腹向左下腹加压阻止乙状结肠形成襻，从脐向上腹正中加压是阻止横结肠形成襻;③腹部加压的力度:分弱、中、强三级，嘱助手先轻揉受检者腹壁，感受腹壁张力，再用手掌渐进性持续用力深压，助手听操作者视镜身自由度等的感觉指挥按压力度;④变换体位与腹部加压需视时机组合运用。

1.2.4 观察指标和判断标准:观察两组受检者结肠镜送达回盲部、回肠未段的比例;送达回盲部所需平均时间。根据插镜操作中受检者腹痛程度分3级:1级:无腹痛或仅有轻微而短暂的胀痛;2级:有较明显腹痛，但可耐受并能完成全大肠检查;3级:指剧烈腹痛，或持续时间长，患者不能耐受而终止检查。

1.3 统计学处理:两组计量资料比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总的疗效:治疗组送达回盲部比例为98.37%、送达回肠未段的比例为95.51%、送达回盲部时间＜10 min的比例为70.61%，无痛或轻微痛比例为80.00%，对照组比例分别为70.21%、62.13%、39.15%、50.21%。运用变换体位、腹部加压防襻效果明显优于对照组。见表1、表2。

表1 送达回盲部、回肠未段及所需时间比较［例(%)］

表2 治疗组与对照组腹痛程度比较［例(%)］

2.2 两组并发症情况:两组均无出现肠穿孔、出血、肠系膜撕裂、痛性休克、心脑血管意外等严重并发症。

3 讨论

结肠镜在插镜过程中没有一种固定的模式和统一的手法程序，变换体位与腹部加压的目的是增大肠腔的角度，减少进镜的阻力［5］。结肠镜单人操作法的优点之一是操作者自己能感觉到进镜时阻力的大小，及时发现肠襻的形成，及时解襻。若解襻后再插入时又形成肠襻，可通过改变体位，由助手压迫腹部以防肠襻形成［6］。结肠镜操作时遇到进镜困难时，令受检者变换体位，应该作为一种简便易行的常规方法。变换体位对受检者来说，是非常容易且不费任何力气即可在数秒钟内完成的辅助手段，左侧卧位是基本体位，嘱受检者右侧卧位，可能会改善乙状结肠-降结肠交处的视野，使远端降结肠下垂，使横结肠向右侧悬垂，脾曲转弯角度变钝，有利于进镜。在进镜过程中用手按压腹部的作用不可忽视，乙状结肠在结肠镜插入的各个阶段均有可能形成圈襻，请助手在左下腹部加压十分重要，防止乙状结肠形成圈襻或通过按压腹部使腹腔内的容积减少有助于防止肠襻形成或扩大［7］。

笔者体会:①操作中遇到肠腔黏膜皱褶不能被镜头扒开，无法旋直肠腔通过时，提示肠腔角度变小、变锐，此时宜变换相反体位，即左侧卧位改右侧卧位，仰卧位改俯卧位，目的是使肠腔角度变大，变钝，以便使用钩拉、旋转镜身等手法取直通过;②当送镜不前、进镜困难、或受检者痛苦加重时，提示肠腔扩圈或形成襻，肠壁受牵拉形成较大张力，此时应吸气、退出伸展肠段，让肠壁恢复柔软，嘱助手行腹部加压。从右下腹向左下腹加压阻止乙状结肠形成襻，从脐向上腹正中加压是阻止横结肠形成襻;③压腹前嘱助手先轻揉受检者腹壁，感受腹壁张力，再利用上半身的重力用手掌垂直渐进性持续深压，按压力度的强、中、弱三级由操作者视镜身自由度等的感觉指挥，当受检者感到手压痛，而非进镜痛，往往是压腹有效的标志。遇到压腹仍进镜困难现象，提示肠腔受压过度，或位置不对，应松开腹部，由操作者感觉镜头端的自由度再作判断;④变换体位与腹部加压是视操作者的进镜感知阻力大小而单独或组合运用的。

总之，结肠镜单人操作通过循腔进镜、钩拉取直，旋转镜身、缩短肠腔等非辅助手法操作，70%左右的受检者能成功抵达回盲部，但操作时间偏长，受检者痛苦率偏高，如果操作者视时机运用好变换体位与腹部加压辅助手段，能显著提高防襻、解襻能力，显著提高送达回肠未段成功率，缩短插入时间，减轻受检者痛苦。该法简单、安全、有效，具有较大的临床实用价值，值得推广应用。

［1］ 吕新才，白东莉，任学云，等.4例结肠镜检查并发肠穿孔的分析［J］. 宁夏医学院学报，2008，30(4):478.

［2］ 马 俊，马娇米奉英，康吉会.结肠镜检查单人操作法的体会［J］. 中国临床实用医学，2010，4(5):221.

［3］ 李初俊.结肠镜单人操作法相关问题探讨［J］.中华消化内镜杂志，2007，24(2):155.

［4］ 李初俊，潘新智.如何实现结肠镜双人操作法向单人操作法的成功转变［J］.中国消化内镜，2008，2(3):40.

［5］ 李益农，陆星华.消化内镜学［M］.北京:科学出版社，2004:452.

［6］ 徐富星.下消化内镜学［M］.上海:上海科学出版社，2003:202.

［7］ 宇野良治，韩 英，栋方昭博，等.实用大肠镜诊断及治疗学［M］.北京:科学出版社，2001:49.