集束化护理在高龄患者行自体动静脉内瘘围术期的应用

周晓红，焦 虹 (江苏大学附属武进人民医院南院57病区，江苏 常州 213162)

集束化护理策略是指为提高护理质量，针对某种问题而制定的一系列有循证理论支持的联合护理措施，该系列措施可以明显提高护理效果［1］。动静脉内瘘是血液透析患者重要的生命线。高龄血液透析患者常合并高血压、糖尿病等疾病，同时自我管理能力低下、记忆力低下，易合并血管硬化、全身器官功能下降等特点，给血管通路的建立和维护带来了一定的困难。为了探讨集束化护理对高龄患者行自体动静脉内瘘的效果，我科2012年01月～2014年4月对46例年龄≥65岁、行动静脉内瘘术的患者进行集束化护理，取得了满意的效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组46例患者均为终末期肾病需行长期性血液透析治疗，行动静脉内瘘手术。将23例患者作为试验组，其中男14例，女9例，平均年龄70.4岁。23例患者作为对照组，其中男13，女10例，平均年龄71.2岁。两组患者在年龄、性别、原发病等一般情况比较差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法:本组患者采用头静脉与桡动脉改良侧侧吻合。40例采用非惯用手，6例采用惯用手。

1.3 方法

1.3.1 对照组:采用常规健康教育指导，动静脉内瘘功能锻炼等一般护理措施。

1.3.2 试验组

1.3.2.1 科内成立集束化护理干预组:小组成员由科护士长、护士长、4名高年资护士组成。对科内护士进行理论培训。为患者制定详细的围术期集束化护理策略。床位护士为患者制定详细的围术期护理计划，有组织地对患者进行一对一的讲解。高龄患者记忆力下降，需及时发放宣传画册，张贴宣传资料等。护士长及时抽查患者健康教育知识掌握情况，及时发现问题，分析原因，不断改进护理方法。

1.3.2.2 术前护理:加强患者的心理护理，老年透析患者考虑到需长期接受血液透析治疗，自身行动不便，对家庭生活带来许多不便，易发生抑郁、焦虑等情绪方面的变化。解释建立动静脉內瘘的必要性，做好家属的解释沟通工作，解除患者顾虑，使患者积极配合治疗。术前需保护造瘘侧肢体，避免穿刺、注射等，减少皮肤损伤，防止感染。术前5～7 d停用抗凝剂，减少术后出血。

1.3.2.3 加强患肢的护理:术后卧床时将内瘘侧肢体抬高至30°，减轻患肢肿胀。下床活动时可用绷带吊于胸前，减轻水肿。睡眠时避免患侧卧位，不可将患肢压于枕头下。可使用内瘘保护罩，以减轻棉被的压迫。平时患肢减少弯曲，不能提取重物，避免外力碰撞。指导患者穿宽松内衣，衣袖不可过紧，不佩戴过紧的首饰。老年患者听力下降，接受能力差，需反复提醒患者。

1.3.2.4 加强病情观察:造瘘后，应注意观察血压，透析时脱水适度，因为过度脱水及低血压均易造成瘘口血栓的形成［2］。经常询问患者有无胸闷气急、心悸等情况，及时汇报医生。观察患肢末梢温度，有无肢体发冷、发麻症状。糖尿病患者禁用热水袋。保持适当的室温(20°～25°)。

1.3.2.5 促进内瘘成熟:为患者制定内瘘功能锻炼计划。术后3天内指导患者进行手指运动，术后1周进行功能锻炼。可握橡皮球，3～4次/d，10～15 min/次。也可使用止血带或血压计袖带扎住内瘘侧的上臂，使静脉扩张。指导患者功能锻炼时动作应轻，握拳力度由小到大慢慢增加。避免握力过大导致伤口渗血。内瘘的使用一般在术后4～6周。

1.3.2.6 内瘘并发症预防及护理:①感染:老年透析患者机体抵抗力下降，易并发感染。应保持内瘘处干燥、清洁。及时观察患者体温、血白细胞变化。观察内瘘处有无红、肿、热、痛等现象。②出血:高龄尿毒症患者血管弹性差，透析时使用肝素，创口易渗血。需等内瘘成熟后使用，不可过早使用。内瘘穿刺拔针后指导患肢选择正确的按压方法，用弹性绷带包扎。指导患者在回家途中避免碰撞穿刺点，防止出血。③上肢肿胀:及时抬高患肢、避免受压、避免碰撞。及时指导患肢进行功能锻炼。④患肢血粘度增高、内瘘穿刺不当、低血压等易致血栓形成。指导患者每天检查有无血管杂音，触摸內瘘处有无血管震颤音。发现有异常及时汇报医生。

1.3.2.7 饮食护理:高龄患者消化吸收功能下降，普遍存在营养不良问题，影响患者的生存质量。应指导患者进易消化饮食。热量供应30～35 k cal/kg，蛋白1.2 g/(kg·d)，其中优质蛋白占50%。适当增加钙剂的补充。减少含高钾食物的摄入，减少动物脂肪和胆固醇的摄入，限制磷的摄入。补充维生素及各种微量元素，增强患者抵抗力。

2 结果

见表 1、表 2。

表1 二组患者动静脉内瘘并发症参数比较(±s)

表1 二组患者动静脉内瘘并发症参数比较(±s)

组别 例数 上肢肿胀 出血 感染 内瘘闭塞试验组23 1 0 0 0组23 3 2 1 3对照

表2 二组患者满意度、健康教育知识知晓率比较(±s)

表2 二组患者满意度、健康教育知识知晓率比较(±s)

组别 例数 满意度(%) 健康教育知晓率(%)试验组23 98.2±0.5 68.6±1.223 94.5±0.8 59.3±0.6对照组

3 讨论

建立和维持一条有效的血管通路是血液透析的首要条件，这样才能提高患者的生存率和生活质量。集束化护理干预的有效措施必须贯穿并持续执行于临床护理工作的每一项护理措施中，而不能只执行其中的某一两项或者断断续续间断执行［3］。本研究总结从加强老年患者心理指导，病情观察，内瘘功能锻炼、健康指导、科学的使用内瘘等护理措施，提高了高龄血液透析患者自我管理能力、提高了内瘘的成功率，减少了并发症，患者满意度也得到了提高。

［1］ 郭新荣，殷艳玲，司旭艳，等.集束化护理预防ICU呼吸机相关性肺炎的研究进展［J］.中国护理管理，2011，11(8):74.

［2］ 冯星玲，史清华，易 超，等.血液透析患者动静脉内瘘围手术期的护理体会［J］.护士进修杂志，2010，4(8):748.

［3］ 李素明，苏慧敏，张印兰，等.集束化护理预防重症患儿呼吸机相关性肺炎［J］.护理学杂志，2013，28(1):41.