尿毒症患者动静脉内瘘手术致急性心功能不全1例

童运涛，罗进辉，沈 皓

(武汉市汉口医院，武汉430012)

患者男，72岁。因发现血肌酐升高1个月余，伴咳喘、咯血3 d，于2014年3月15日入院。2014年2月22日，患者因高血压到门诊检查肾功能，血肌酐780.0 μmol/L。2月25日收住我院肾内科，当时患者精神、食欲、体力均可，查体未见异常，血压维持在160/80 mmHg左右，胸部CT示肺部未见明显异常(图1A)。3月6日，行左上肢前臂动静脉内瘘手术。选择血管为头静脉、桡动脉，手术方式为端—侧吻合，瘘口直径约4 mm，术后血管震颤及杂音均较明显。3月10日患者出院时一般情况均可，2 d后出现咳嗽、咯血，痰中带血，伴活动后气喘，双下肢及左上肢水肿明显。无明显发热、咽痛、流涕及呼吸困难、不能平卧。既往有高血压病史10余年，血压最高达160/100 mmHg，未规律服药。入院查体:T 36.5℃，BP 140/80 mmHg，神志清楚，步入病房，自动体位。颈静脉充盈，肝颈征阳性;双肺中下均可闻及散在湿性罗音，未闻及干罗音;心界无扩大，心率108次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，双下肢胫前、足背中度水肿。左前臂手术处血管杂音明显，左手背明显浮肿。入院化验:血常规:WBC 7.34×109/L，N 78.7%，Hb 74 g/L;ESR 100 mm/h;肾功能:Cr 617 μmol/L，BUN 23.2 mmol/L，UA 509 μmol/L;CRP 33.2 mg/L，BNP 13 824 pg/mL;尿隐血阳性(+)，蛋白性尿(++);抗核抗体全套及胞质型、核周型抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)无异常。胸部CT示，双肺可见大量片状影，尤以左肺明显(图1B)。入院诊断:慢性肾功能不全，尿毒症期并尿毒症性心脏病，心功能Ⅳ级，动静脉内瘘术后;高血压病2级(极高危);肺部感染?入院后予呋塞米40 mg口服，2次/d;开始3 d加用呋塞米40 mg静注，1次/d;再配以硝酸甘油扩管，头孢地嗪2 g/d抗炎治疗。患者症状逐渐减轻，第4天水肿消退，第7天肺部湿罗音消失。3月25日复查胸部CT，双肺阴影全部吸收(图1C)。最后诊断:慢性肾功能不全，尿毒症期并尿毒症性心脏病，心功能Ⅳ级，动静脉内瘘术后。

图1 患者不同时期胸部CT检查结果

讨论:该患者有咳嗽、咯血、活动后气喘症状，有颈静脉充盈、肝颈征阳性、双肺湿罗音、双下肢水肿体征，结合BNP及胸部CT检查，诊断为急性心功能不全。但患者胸部CT示双肺大片状阴影是否为感染所致，心衰急性加重是否与感染有关。经详细询问，患者无明显受凉史，亦无发热、鼻塞、流涕、咽痛、咳脓痰等感染症状;入院查血象不高，痰培养无异常;入院后治疗主要以利尿、扩管为主，病情即迅速缓解，这些均不支持感染。是否有其他诱发心衰加重的因素，如心律失常、肺栓塞、劳累、情绪激动、饱餐、输液过快，严重电解质紊乱、酸碱失调，这些均可逐一排除。最后考虑该患者心衰的原因为动静脉内瘘术后回心血量增加所致。

动静脉内瘘是目前公认的终末期肾病患者行血液透析首选的血管通路，一般术后不引起心衰，即使在內瘘成熟后亦很少出现。动静脉内瘘建立后，部分血液经内瘘口直接从静脉回流至心脏，一定程度上增加了心脏负担［1］。Ori等［2］研究发现，慢性肾脏病患者动静脉内瘘创建2个月时肾素活性下降，BNP水平增加，提示血管活性物质的改变可能参与动静脉内瘘建立后的血液动力学变化。Savage等［3］用脉搏波分析动静脉内瘘建立后的心内膜下灌注，在慢性肾脏病患者建立动静脉内瘘即刻，心内膜灌注下降，且持续至术后6个月，动静脉内瘘后心肌缺血可能是导致高输出量心力衰竭(心衰)的原因之一。动静脉內瘘建立前后心功能改变的研究显示，糖尿病患者在建立动静脉內瘘后，左心室射血分数下降15.5%［4］。对左心室负荷的研究显示，內瘘血流量在0.4～0.8 L/min并不明显增加心脏负荷，但随着內瘘血流量的增高，动静脉內瘘产生的左心室负荷随之增加;当內瘘血流量＞2.0 L/min时，左心室负荷增加1.5 倍［5］。Ori等［6］认为，影响透析患者的心功能因素包括血压、贫血、有效血容量和瘘血流量，某些患者过高的瘘血流量可以直接导致心衰。

心衰常见于心脏代偿能力下降者，而尿毒症患者由于长期的代谢紊乱及体内微炎症状态，均促进了心肌纤维变性坏死、心肌肥厚、心脏代偿性扩张、心室收缩及舒张功能减退，故在动静脉内瘘后可能出现心衰。有学者认为，內瘘直径为3.0～4.0 mm，內瘘血流量为600～700 mL/min为宜。因为內瘘血流量过低，会直接影响透析结果，过高则易诱发高排出性心衰［7］。以往文献表明，发生高排出性心衰的患者绝大多数內瘘直径≥6 mm，最大达10 mm，內瘘血流量普遍偏高，一般在800 mL/min以上，最高达2 900 mL/min，內瘘阻塞后心排血量的下降幅度较大，最大下降67%，充分说明心衰的发生与內瘘引起的较大血流动力学改变有密切关系［8，9］。而这类心衰患者经内瘘缩窄术后心衰症状改善，进一步证实心衰的发生为动静脉内瘘所致。

［1］叶文玲，方理刚，马杰，等.长期动静脉內瘘对非糖尿病肾病血液透析患者心脏结构和功能的影响［J］.中国医学科学院学报，2013，35(1):95-101.

［2］Ori Y，Korzets A，Katz M，et al.Haemodialysis areeriovenous access—a prospective haemodynamic evaluation［J］.Nephrol Dial Transplant，1996，11(1):94-97.

［3］Savage MT，Ferro CJ，Sassano A，et al.The impact of arteriovenous fistula formation on central hemodynamic pressures in chronic renal failure patients:a prospective study［J］.AM J Kidney Dis，2002，40(4):753-759.

［4］Beigi AA，Sadeghi AM，Khosravi AR，et al.Effects of the arteriovenous fistula on pulmonary artery pressure and cardial output in patients with chronic renal failure［J］.J Vasc Access，2009，10(3):160-166.

［5］Valek M，Lopot F，Polakovic V.Areeriovneous fistula，blood flow，cardiac output，and left ventricle load in hemodialysis pathents［J］.ASAIO J，2010，56(3):200-203.

［6］ Ori Y，Kalz M.Haemodialysis arteriorenous access-aprospective haemodynamic evaluation.Nephrol Dial Transplant，1996，11(Suppl 1):94-105.

［7］Engdherts L，Tordoir JH，Boon ES，et al.Hight output failure due excessive shunting in a hemodialysis adess fistula;an easily over looked dingncesis［J］.AM Jivephrol，1995，15(4):323-326.

［8］马中，陈威，韩增辉，等.血透患者动静脉內瘘直径对心脏功能影响的相关研究［J］.心脏杂志，2006，18(6):699-701.

［9］冉玉力，韩玲，谭华.左旋肉碱对维持性血液透析老年营养不良及心功能不全的影响［J］.武警医学，2012，23(2):147-149.