卒中相关性肺炎患者血清降钙素原清除率对早期神经功能恶化的预测价值

高晓刚，邢迎红，李 毅，侯东哲，徐 磊

（1天津医科大学，天津 300070;2天津市环湖医院;3天津市第一中心医院;4天津市第三中心医院）

卒中相关性肺炎（SAP）是急性卒中常见并发症，是卒中患者致残率和病死率增高的重要原因［1，2］。早期神经功能恶化（END）发病率较高（10% ～40%），近期和远期预后较差［3］。END的发病机制尚不清楚，尚无准确可靠的早期预测指标［4］。降钙素原（PCT）作为一个新的炎症指标，有较高的敏感性和特异性［5］，且PCT动态变化相比于PCT绝对值的测量更有助于判断临床病情和治疗效果［6］。2010年11月～2013年10月，我们分析了降钙素原清除率（PCTc）对END的预测价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择环湖医院六病区收治的SAP患者363例，均符合SAP诊断标准［1］。其中，男206例、女157 例，年龄35 ～88（63.9 ±11.2）岁;依据是否出现END（7 d内 NIHSS评分增加≥4分）［7］，分为END组78例和非END组285例。

1.2 方法

1.2.1 一般指标观察方法 两组行血常规、电解质、肝肾功能、血气分析、血脂、纤维蛋白原（FIG）、CRP等检查，记录入组时NIHSS评分、急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）。

1.2.2 PTC及PCTc测算方法 分别于入院时及入院后24、48、72 h抽取静脉血，以电化学发光免疫分析法测定血清 PCT，分别记为 PCT0、PCT24、PCT48、PCT72。PCTc计算公式:入院时PCT值减去入院后24、48、72 h的 PCT值，再除以入院时 PCT值，换算成百分数，分别记为 PCTc24、PCTc48、PCTc72。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验;组间计数资料比较用χ2检验。根据单因素分析结果，进行多因素非条件Logistic回归分析。PCTc对患者END的评估价值，采用绘制受试工作特征曲线（ROC曲线）判定，计算曲线下面积（AUC）、敏感性、特异性等指标，并计算最佳截断值。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 END组男42例、女36例，年龄（60.23 ±13.4）岁;高血压 33 例，糖尿病 38例，高脂血症40例;有吸烟史31例，卒中史15例;SBP（166.4 ±33.9）mmHg，DBP（91.0 ±18.2）mm-Hg;WBC（9.98 ±3.02）×109/L，N 0.8 ±0.25;CRP（12.6 ± 10.4）mg/L，APACHEⅡ（15.06 ± 5.80）分，NIHSS 评分（19.40 ±8.57）分;HDL（1.11 ±0.29）mmol/L，LDL（3.24 ± 1.27）mmol/L，CHO（5.10 ± 1.82）mmol/L，TG（1.36 ± 0.73）mmol/L;FIG（3.56 ±1.12）g/L，HAbA1C为8.11% ±3.45%。非END组男160例、女125例，年龄（60.28±12.2）岁;高血压163例，糖尿病67例，高脂血症89例;有吸烟史107例，卒中史59例;SBP（162.60±33.80）mmHg，DBP（88.70 ± 17.80）mmHg;WBC（8.13 ±2.42）× 109/L，N 0.80 ± 0.26;CRP（7.73 ± 9.47）mg/L，APACHEⅡ（16.16 ±5.65）分，NIHSS评分（15.60 ±7.54）分;HDL（1.10 ±0.26）mmol/L，LDL（2.91 ±0.98）mmol/L，CHO（4.38 ±1.49）mmol/L，TG（1.41 ± 0.72）mmol/L;FIG（3.03 ± 1.06）g/L，HAbA1C为6.77% ±2.74%。与非END 组相比，END组合并糖尿病比例、入院时 NIHSS评分及WBC、CRP、TG、FIG、HbA1C水平均升高（P均 ＜0.05）。

2.2 两组各时点PCT、PCTc比较 见表1。

表1 两组各时点PCT及PCTc比较（±s）

表1 两组各时点PCT及PCTc比较（±s）

注:与非 END 组比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01

组别 n PCT0（μg/L） PCT24（μg/L） PCT48（μg/L） PCT72（μg/L） PCTc24（%） PCTc48（%） PCTc72（%）END 组 78 3.88 ±4.12 3.74 ±3.49 3.71 ±3.27 4.15 ±4.00* 3.07 ±29.90 -2.81 ±47.70 -22.03 ±66.30#非 END 组 285 3.86 ±3.13 3.38 ±2.73 3.01 ±2.67 2.30 ±2.713.76 ±60.10 16.76 ±60.70 42.85 ±40.10

2.3 END相关危险因素分析 将两组间存在明显差异的指标进行 Logistic回归分析，结果显示，PCTc72与END关系密切。见表2。

表2 END相关危险因素Logistic回归分析结果

2.4 PCTc72预测END的价值 ROC曲线显示，PCTc72预测 END 的 AUC 为0.838（95%CI0.751～0.924）;取PCTc截断值为32.2%时，其预测END的敏感性为77.1%，特异性为87.5%。

3 讨论

PCT正常情况下由甲状腺C细胞分泌，在严重全身性细菌、真菌和寄生虫感染时，PCT异位生成，水平异常升高，且升高程度与感染严重度及预后相关。PCT在全身性炎症反应2～3 h后即可升高，因此具有早期诊断价值［8］，高峰维持24 h;它作为严重细菌感染及脓毒症的辅助和鉴别诊断炎症性标志物，有较高的敏感性和特异性［9］。PCT选择性地对细菌感染有反应，而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应。SAP从根本上是一种吸入性肺炎［10］。有研究显示，吸入性肺炎的病原体为G-菌（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌为主）占40%，金黄色葡萄球菌占29%，肺炎链球菌23%，混合感染10%。因此，PCT能够用于指导SAP治疗。

END指早期阶段病情继续进展、神经功能损伤逐渐加重，病死率和致残率较高。其发病机制包括脑缺血病理生理改变，及兴奋性氨基酸、自由基、炎性级联反应等生化代谢异常［11］。END发生前早期预测其可能性，尽早采取干预措施，是避免转归不良的关键，但目前尚无可靠的预测指标用于临床实践。

本研究结果表明，END组合并糖尿病的比例、入院时 NIHSS 评分及 WBC、CRP、TG、FIG、HbA1C、72 h的PCT、PCTc与非END组相比，差异有统计学意义;进一步行多元回归分析显示，仅72 h的PCTc为影响SAP患者发生END的独立危险因素;表明SAP患者初始存在感染并不一定会导致END的发生，但感染控制不良会造成END的发生。ROC曲线分析显示，入院后72 h的PCTc在一定程度上可预测早期神经功能恶化的发生。感染控制不良导致END可能与SAP患者普遍存在发热，电解质紊乱或缺氧状态有关［12］，这些因素均可干扰卒中过程。在卒中后最初几天，轻中度发热和高热均与脑梗死面积扩大、病死率增加以及临床预后不良有关［13］;当患者进行低温治疗时，发热却使炎症的瀑布反应恶化从而导致中性粒细胞在损伤组织的聚集［14］。神经递质和自由基释放的增加导致的神经系统兴奋性毒性，是发热引起卒中恶化的另外一个机制。电解质紊乱，特别是低钠血症可以加重脑水肿［15］，而且增加患者的长期病死率［6］。细菌和脂多糖入血可以激活凝血和纤溶系统，从而可以引起梗死区域的扩大。本研究多因素分析显示，CRP并不是END发生的独立危险因素，可能与END的多因性、CRP的非特异性及样本量偏小有关。

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