肝硬化患者无创心脏血流动力学指标变化及意义

杨秋辉，王俊岭，江智龙，李 萍，3

(1天津医科大学研究生院，天津300070;2天津中医药大学;3天津市第二人民医院天津市肝病医学研究所)

肝硬化为肝病的终末阶段，可并发肝肾综合征、肝性脑病、肝肺综合征等，晚期肝硬化常伴有明显的肝脏及全身血流动力学改变。研究表明，肝硬化患者处于一种高动力循环(HSC)状态，包括动脉血压降低、心率加快、心输出量增加等。其心肌收缩力和心肌对刺激的反应减弱，尤其在药物或生理性应激状态下更为明显，严重时可导致心力衰竭，该现象称为肝硬化性心肌病(CCM)［1］。但是，目前肝硬化病变进展程度与心脏血流动力学的关系尚不明确。本研究旨在利用无创性心脏血流动力学检测仪研究肝硬化患者的心功能改变，寻找监测肝硬化患者心功能改变的敏感指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1月～2013年6月于天津第二人民医院住院的肝硬化患者124例(肝硬化组)，其中男93例、女31 例，年龄(51.6 ±7.6)岁;均进行Child-Pugh分级、食管静脉曲张及腹水检查，106例行肝硬度检查，89例行病毒载量检测;均经影像学、实验室检查及临床表现明确诊断，并排除伴心脏病、高血压、糖尿病、甲状腺及急慢性呼吸系统疾病患者。同时选取乙型病毒性肝炎患者129例(对照组)，其中男102例、女 27例，年龄(50.5±8.9)岁。两组性别、年龄均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 无创心脏血流动力学指标检测 患者空腹状态下平卧至少1 h，采用无创性心脏血流动力检测仪记录30个心动周期的平均动脉压(MAP)、每搏出量(SV)、每搏指数(SI)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、左心做功(LCW)、左心做功指数(LCWI)，取其平均值。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以±s表示，两组以上组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验;Child-Pugh分级间比较采用Dunnett法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组无创心脏血流动力学指标比较 见表1。

2.2 肝硬化患者无创心脏血流动力学指标与临床病理参数的关系 见表2。

3 讨论

肝硬化是由于正常肝脏结构被破坏、再生结节形成、纤维条索增生和包绕而逐渐形成的，可引起肝脏脉管系统的扭曲、挤压甚至阻塞，出现门静脉受压;同时出现门静脉扩张及血流增加，这些血管床异常是肝硬化门脉高压患者出现全身血流动力学紊乱的基础［2，3］。失代偿期肝硬化患者的血流动力学改变主要体现在HSC状态和硬化性心肌病两方面。肝硬化时血流动力学改变的原因主要有:①外周血管阻力增加、血流量及血容量增加;②肝硬化再生结节的形成、纤维条索的增生和包绕可挤压甚至阻塞肝脏脉管系统，使门静脉回流受阻，压力升高;③肝硬化时神经、内分泌因素如前列腺素和NO释放增多［4］，使内脏动脉扩张，血流量增大;④肝硬化患者肝脏功能降低，对循环中活性物质的清除及灭火能力均降低，导致血管扩张剂水平升高，形成高动力循环［5，6］。肝硬化患者多有不同程度的各种代谢障碍，长期代谢障碍势必引起心肌水肿变性或纤维断裂等，最终导致心肌弥漫性纤维化，影响心脏泵血功能［7，8］，最终发展为 CCM［9］。无创心脏血流动力学检测是一项非侵入性的检查方式，较超声心动检查简单、经济，容易被患者接受，且能较真实地反映患者心脏功能情况。

表1 两组无创心脏血流动力学指标比较(±s)

表1 两组无创心脏血流动力学指标比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别 n MAP(mmHg) SV(mL/B)SI［mL/(B·m2)］ CO(L/min)CI［L/(min·m2)］ LCW(kg·m)LCWI［kg/(m·m2)5.28 ±1.33 2.93 ±0.56 6.21 ±1.99 3.43 ±0.88对照组 129 88.67 ± 9.78 81.86 ±18.26 44.88 ±9.02 5.50 ±］肝硬化组 124 91.20 ±11.40* 75.29 ±17.15* 41.83 ±7.36*1.11 3.04 ±0.52 6.20 ±1.40 3.43 ±0.61

表2 肝硬化患者无创心脏血流动力学指标与临床病理参数的关系(±s)

表2 肝硬化患者无创心脏血流动力学指标与临床病理参数的关系(±s)

注:不同Child-Pugh分级患者CO、CI比较，P均＜0.01;不同肝硬度程度患者除MAP外的无创心脏血流动力学指标比较，P均＜0.01;不同食管静脉曲张程度患者的CI比较，P＜0.05;有无腹水患者的CO、CI比较，P均＜0.05;不同病毒载量患者的无创心脏血流动力学指标比较，P均 ＞0.05

临床病理参数 n MAP(mmHg) SV(mL/B) SI［mL/(B·m2)］ CO(L/min)CI［L/(min·m2)］ LCW(kg·m)LCWI［kg/(m·m2)124 A 级 77 92.27 ±11.55 75.40 ±16.04 42.14 ± 7.06 5.09 ±1.22 2.84 ±0.53 6.07 ±1.90 3.37 ±0.87 B 级 35 89.46 ±11.87 72.43 ±18.86 40.49 ± 8.18 5.28 ±1.36 2.96 ±0.58 6.12 ±2.12 3.40 ±0.92 C 级 12 89.42 ± 8.65 82.92 ±17.97 43.75 ± 6.62 6.45 ±1.43 3.40 ±0.47 7.39 ±1.92 3.88 ±0.74肝硬度 106正常 3 75.33 ± 6.66 63.00 ±32.42 37.67 ±15.63 3.76 ±1.65 2.23 ±0.75 3.60 ±1.77 2.13 ±0.80轻度 32 88.87 ±19.36 68.84 ±20.33 38.75 ±10.21 4.66 ±1.30 2.62 ±0.62 5.49 ±1.77 3.07 ±0.84中度 30 93.80 ±11.54 73.03 ±13.86 40.97 ± 4.92 4.83 ±0.99 2.71 ±0.39 5.87 ±1.64 3.27 ±0.70重度 41 90.93 ±10.97 82.15 ±16.37 45.07 ± 7.08 5.99 ±1.22 3.29 ±0.50 7.03 ±1.93 3.84 ±0.87食管静脉曲张 124 F0～1 72 91.42 ±16.25 74.08 ±20.06 40.97 ± 9.03 5.07 ±1.39 2.81 ±0.60 6.11 ±2.22 3.35 ±0.99 F2～3 52 89.12 ±10.20 75.60 ±10.05 42.19 ± 7.10 5.49 ±1.41 3.05 ±0.62 6.27 ±1.84 3.48 ±0.84腹水 124有17 89.00 ± 8.74 80.53 ±17.10 43.00 ± 6.22 6.21 ±1.40 3.31 ±0.50 7.07 ±1.88 3.75 ±0.74无107 90.68 ±14.72 73.79 ±18.54 41.24 ± 8.54 5.09 ±1.36 2.84 ±0.61 6.03 ±2.06 3.35 ±0.95病毒载量 89高(＞105copies/mL)28 90.32 ±11.24 73.04 ±13.82 41.00 ± 5.73 5.03 ±1.07 2.81 ±0.38 5.87 ±1.92 3.26 ±0.80低(≤105copies/mL)6191.12 ±11.00 79.23 ±17.38 43.44 ± 7.69 5.42 ±］Child-Pugh分级1.30 2.97 ±0.59 6.34 ±1.82 3.46 ±0.84

Child-Pugh分级是公认的对肝硬化患者肝功能综合评价的指标，分为A、B、C 3级，肝功能损害依次加重。本研究中，肝硬化患者的CO、CI随着Child-Pugh分级的升高而增大;与李磊等［10］观察结果有所不同，可能与本研究纳入病例数较大有关。晚期肝硬化患者血流动力学改变的特点主要是高动力循环状态，如心排出量增加、心率加快等［11］。肝硬化患者的心排出量增加归因于静脉回流增多、心率增快等，这些均可由自主神经系统控制。本研究中，肝硬化患者血流动力学指标SI、SV、CO、CI、LCW、LCWI均随着肝硬度的升高而增大;提示肝硬度值越高，心功能损害越重。因此，肝硬度是评估肝硬化患者出现心功能损害的敏感指标。在临床上，门脉高压的早期即可出现不易察觉到的HSC表现，但它已经开始促进肝硬化并发症的发生，如腹水和食管胃底静脉曲张破裂出血。本研究中，肝硬化患者食管静脉曲张F2～3者CI高于F0～1者，有腹水者CO、CI均高于无腹水者(P均＜0.05)。提示出现此类并发症的肝硬化患者需要定期放腹水或输入白蛋白，以降低心功能的损害程度［12］。Moller等［13］的研究也表明，改善肝功能能够在一定程度上逆转心功能损害。因此，早期发现门脉高压及HSC状态，对延缓肝硬化患者出现并发症至关重要。

综上所述，肝硬化患者无创心脏血流动力学指标发生改变，尤其是CO、CI，与肝硬化严重程度、肝硬度、有无腹水和食管静脉曲张有关。

［1］Moller S，Henriksen JH.Cirrhotic cardiomyopathy［J］.J Hepatol，2010，53(1):179-190.

［2］La Villa G，Gentilini P.Hemodynamic alterations in liver cirrhosis［J］.Mol Aspects Med，2008，29(1-2):112-118.

［3］Sanyal AJ，Bosch J，Blei A，et al.Portal hypertension and its complications［J］.Gastroenterology，2008，134(6):1715-1728.

［4］Iwakiri Y，Groszmann RJ.The hyperdynamic circulation of chronic liver diseases:from the patient to the molecule［J］.Hepatology，2006，43(2 Supp 1):S121-S131.

［5］陈瑞烈，杨楚香，林炳钦，等.彩超测量肝硬化患者血流动力学变化及其意义［J］.海南医学，2001，12(6):35-36.

［6］魏丽，万红.门静脉高压症血流动力学改变的发病机理［J］.临床肝胆病杂志，2013，29(4):308-310.

［7］Polli F，Gattinoni L.Balancing volume resuscitation and ascites management in cirrhosis［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2010，23(2):151-158.

［8］Zipprich A.Hemodynamics in the isolated cirrhotic liver［J］.J Clin Gastroenterol，2007(41):S254-S258.

［9］王风雷，雷飞飞，杜卫星，等.肝炎后肝硬化患者心电图改变与Child-Pugh分级及预后的相关性［J］.中国药物与临床，2013，13(2):196-197.

［10］李磊，韩莹，平春霞，等.无创心脏血流动力检测对乙型肝炎肝硬化预后的评价价值［J］.临床肝胆病杂志，2012，28(9):667-670.

［11］Blei AT，Mazhar S，Davidson CJ，et al.Hemodynamic evaluation before liver transplantation:insights into the portal hypertensive syndrome［J］.J Clin Gastroenterol，2007(41):S323-S329.

［12］Licata A，Corrao S，Petta S，et al.NT pro BNP plasma level and atrial volume are linked to the severity of liver cirrhosis［J］.PLoS One，2013，8(8):e68364.

［13］Moller S，Henriksen JH.Cardiovascular complications of cirrhosis［J］.Postgrad Med J，2009，85(999):44-54.