短暂性脑缺血发作患者脑血管造影特征分析

马孝俊，郑俊，宋永斌，徐江涛

短暂性脑缺血发作（TIA）是指局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30 min内完全恢复，24 h内症状完全缓解，不留后遗症。TIA是最为重要的卒中预警事件，4%～8%的完全性卒中发生于TIA之后[1]。必须尽快进行危险因素的评估和以脑血管为代表的病因学检查，进而制定针对性的预防和治疗方案，这是防治TIA向脑梗死转化的关键。因此研究TIA的发病原因对于指导TIA的预防、治疗有着重要意义。为了进一步明确TIA患者脑血管造影的结果与临床的关系，本研究通过对30例TIA患者数字减影全脑血管造影术（DSA）表现进行回顾性分析，就TIA的DSA结果、病因及临床特点分析如下。

1 资料及方法

1.1 研究对象 入选2011年6月～2013年10月期间，兰州军区乌鲁木齐总医院神经内科收治的30例TIA行DSA检查的住院患者，病例均符合第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准[2]，并经头颅CT和（或）MRI排除脑出血、急性脑梗死。其中男性21例，女性9例，年龄31～76岁，平均53.50±6.21岁。合并高血压病史15例（50%），冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）及心律失常病史3例（10%），糖尿病病史5例（16.67%），高脂血症病史7例（23.33%），颈椎病病史4例（13.33%），长期吸烟史12例（40%），酗酒史9例（30%）。

1.2 病史采集及辅助检查 详细询问患者病史及全面体格检查，行全血细胞计数、凝血五项、血糖、肝肾功能、离子组合及心电图、心脏彩色超声、颈部血管彩色超声、颅脑CT和（或）MRI等检查。

1.3 脑血管造影方法 采用非利浦5000造影机行数字减影血管造影（DSA）检查，采用Seldinger法右（左）侧股动脉入路，置入5F动脉鞘，5F猪尾导管首端置于主动脉弓上造影，5F单弯导管分别置于双侧颈总动脉、颈内动脉、双侧椎动脉造影，常规行正侧位摄动静脉期连续取像，对病变血管根据需要行多角度投射，必要时局部放大造影。造影剂为非离子型造影剂碘帕醇。

1.4 统计学方法 计数资料采用例数及百分数表示。

2 结果

2.1 TIA患者临床表现 临床发作一过性偏瘫13例，感觉障碍5例，偏侧肢体麻木无力3例，言语不清者2例，一过性黑朦2例，眩晕、耳鸣、步态不稳5例，听力下降1例。患者上述症状发作持续时间最长3 h，最短1 min，平均20 min。入科时神经系统体格检查无明确阳性定位体征。根据发作的临床表现分为颈内动脉系统TIA 22例，占73.3%；椎-基底动脉系统TIA 8例，占26.7%。

2.2 DSA造影结果 30例TIA患者中7例（23.3%）造影阴性；20例（66.7%）存在颅内-外动脉狭窄；1例（3.3%）烟雾病；2例（6.7%）血管痉挛。20例颅内-外动脉狭窄患者中，7例（23.3%）为颈内动脉C1段狭窄，其中6例颈内动脉C1段狭窄30%～49%的，1例颈内动脉C1段狭窄60%；4例（13.3%）大脑中动脉M1-M2段狭窄，狭窄约30%～48%；2例（6.7%）为一侧大脑前动脉狭窄40%；2例（6.7%）颈内动脉并椎动脉狭窄，其中1例左侧椎动脉开口部狭窄90%、右侧颈内动脉C3段狭窄50%，1例右侧颈内动脉起始部90%狭窄、右侧椎动脉起始部70%狭窄；5例（16.7%）为椎动脉狭窄，其中3例为一侧椎动脉起始部狭窄，狭窄30%～45%，1例椎动脉V4段狭窄40%，1例椎动脉V4段狭窄约55%（表1）。

表1 TIA患者颅内外血管狭窄的分布（n，%）

2.3 TIA患者临床与DSA结果 18例患者造影中见除存在动脉狭窄或脑动脉硬化外，还有血液粘稠、血流缓慢等血液动力学的改变，予以动脉溶栓，术中给予应用尿激酶50～100 单位溶于0.9%生理盐水50～100 ml中以1.5 ml/h的速度持续动脉泵入。尿激酶溶栓治疗脑血栓效果显著，改善患者神经功能缺损效果较好[3]。其中2例DSA影像显示局部某段血管形态呈不规则狭窄，而非斑块所致，考虑为血管痉挛，除术中动脉溶栓外，术后予以尼莫地平静点，未再出现TIA发作。1例行左侧椎动脉支架置入术，1例颈内动脉重度狭窄者行颈内动脉支架置入术，2例支架置入术后予以口服硫酸氢氯吡格雷75 mg 1/日，经随访疗效可靠。溶栓术前或术后24 h予以口服阿司匹林肠溶片100 mg 1/日或硫酸氢氯吡格雷75 mg 1/日抗血小板聚集治疗。其中1例经DSA检查诊断烟雾病者在治疗期间发展为完全性脑梗塞，右侧肢体肌力0级，经治疗右侧肢体肌力恢复至Ⅲ-Ⅳ级。2例因治疗中血压控制不当出现TIA反复发作，后发展为急性脑梗塞。

3 讨论

短暂性脑缺血发作（TIA）在临床上是常见的神经系统疾病。TIA患者早期发生卒中的风险很高，7d内卒中风险为4%～10%，90 d内卒中风险为10%～20%（平均为11%）[4,5]。因此，积极寻找TIA的病因，针对病因治疗至关重要。缺血性脑血管病患者多数存在血管病变，其中大多数为血管狭窄，而TIA患者的血管狭窄率高达75.7%[6]。本组30例TIA患者中有20例共22支血管存在颅内-外动脉狭窄，血管狭窄率患者比例为66.7%，其中颅外动脉狭窄率为62.6%，以颈内动脉颅外段狭窄最为多见，颅内动脉狭窄率36.4%，以大脑中动脉狭窄最为多见，可见颅内-外动脉狭窄可能是TIA患者的主要病因。颅内动脉粥样硬化斑块形成导致管腔狭窄和血栓形成是脑梗死的最常见病因之一[7]。动脉硬化斑块多发生在动脉起始段或分叉部[8]。动脉起始段或分叉部的斑块容易使血流紊乱和切应力改变，使血管内膜破坏、脂质炎症介质聚积、斑块形成，当血管狭窄时脑的供血减少,尤其是在一过性低血压、血管痉挛或血管受压时，可以导致脑的供血进一步的减少甚至中断，或者小的硬化斑块脱落，形成微栓子，从而导致TIA的发生。本组2例血管重度狭窄TIA患者，药物治疗无效，行颅内动脉支架置入术后症状完全缓解，经随访疗效可靠。2例血管重度狭窄患者中一例为左侧椎动脉重度狭窄并右侧颈内动脉中度狭窄，临床仅表现为右眼一过性黑朦，这是由于受侧支循环代偿供血的影响，其临床表现与动脉狭窄程度并不完全一致。所以治疗狭窄病变是减少TIA发作，防治脑梗死的重要措施之一。对于狭窄程度＞70%的TIA患者，行脑动脉支架置入术可改善TIA患者的预后，可防止或减少TIA的频繁发作及急性脑梗死的发生。除上述颅内-外动脉狭窄外,本研究还发现烟雾病1例（3.3%），表明烟雾病可能是TIA的少见病因。

大脑的低灌注是引起TIA及脑梗死的常见病理基础，当血管狭窄在中度以上时往往会影响血管内的血液动力学，当患者全身血液再分配或存在波动性低血压时，血压突然下降可导致脑血管自动调节功能下降，缺血区域唯一依赖的灌注压降低，狭窄处血流会进一步减少，导致TIA发作。本组2例因治疗中血压控制过低出现TIA反复发作，后发展为急性脑梗塞，因而，降压速度过快，可诱发TIA发展为脑梗塞，对已经缺血的脑组织缓慢地控制血压更为安全可靠。因此，对已有血管狭窄灌注压下降的患者，合理控制血压至关重要。DSA可直接确定责任病灶及无症状病灶，能够评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于判断是否存在低灌注及指导治疗有一定价值。

血液粘稠度增高，微小血栓阻塞多个部位而引发的以短暂性脑缺血发作（TIA）。本组18例（60.0%）患者存在血液粘稠度增高的改变，给予尿激酶动脉溶栓，效果好。血液粘稠度增高等血液成分的改变也是TIA的发病原因之一。治疗结果表明降低血液粘稠度是防止血栓形成避免TIA发作的关键，动脉溶栓治疗虽不能消除动脉硬化斑块造成的狭窄，但能够改善微循环减轻了因脑缺血而引发的临床一系列症状，从而缓解临床症状。

综上所述，DSA是评估脑血管最直接可靠的方法，目前是诊断脑血管病变的金标准[9]。

DSA能显示脑内大中血管的形态，准确地发现血管病变性质、部位及狭窄程度，此外对血管痉挛、血液流变学（血粘度增高、高脂血症、高纤维蛋白原血症等）改变所致的循环时间延长等可作出明确判断，对确定TIA的病因有十分重要的意义。TIA患者病因明确后超早期的溶栓及介入治疗是非常重要的，多数患者取得良好的效果，避免了急性脑梗塞的形成。为此，我们认为对TIA患者，应尽早行脑血管造影检查进一步明确病因，对制定预防、治疗方案提供重要依据有重要意义。

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