心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗的临床分析

张润生

心脏机械瓣膜置换术后必须予以终生抗凝治疗, 抗凝不足或过量导致的出血及血栓形成占心脏瓣膜置换术后远期并发症的75%, 属于机械瓣膜置换术后常见远期并发症［1］。正确的抗凝治疗是心脏机械瓣膜置换术后的关键, 在显著降低并发症发生率的同时提高患者远期生存率。本院采用低强度抗凝治疗心脏机械瓣膜置换术后患者取得了不错的效果, 现结合临床疗效报道如下, 为心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月～2013年6月我院收治的36例心脏机械瓣膜置换术后患者作为研究对象, 其中男21例, 女15例, 年龄26～68岁, 平均年龄(46.21±1.34)岁, 所选患者中风湿性心脏病32例, 先天性心脏病4例；术前心功能分级(NYHA)为Ⅱ级19例, Ⅲ级11例, IV级6例；手术行二尖瓣置换术(MVR)20例(55.56%), 二尖瓣及主动脉瓣双瓣膜置换术(DVR)13例(36.11%), 主动脉瓣置换术(AVR)3例(8.33%)；36例患者中2例出血, 设为实验组, 另外34例患者设为对照组, 两组患者在性别、年龄及患病原因等方面比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法 于低温体外循环下进行手术, 并采用主动脉根部灌注冷晶体停跳液保护心肌, 二尖瓣置换术采用连续缝合, 主动脉瓣置换术采用间断缝合。术后1～2 d拔除心包引流管及纵隔, 再及时口服华法令(上海医药有限公司信谊制药厂生产)抗凝治疗, 首次剂量为4 mg, 以后根据凝血酶原时间(PT)及国际标准化比值(INR)调整华法林用量, 要求定期化验检查PT比值及INR值, 其中PT比值为1.5～2.0, INR值为 1.5～3.0［2］。

1.3 观察指标 观察指标包括两组国际标准化比值(INR)、血浆凝血酶原浓度(mg/L)及华法林用量。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行处理分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1例形成血栓, 血栓发生率为2.78%, 出血2例, 出血率为5.56%；相比于对照组, 实验组国际标准化比值(INR)显著升高, 血浆凝血酶原浓度显著降低。两组国际标准化比值(INR)及血浆凝血酶原浓度比较差异具有统计学意义(P<0.05)；两组华法林用量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组国际标准化比值、血浆凝血酶原浓度及华法林用量比较(±s)

表1 两组国际标准化比值、血浆凝血酶原浓度及华法林用量比较(±s)

注：与对照组相比, aP<0.01, bP>0.05

组别 例数 国际标准化比值(INR)血浆凝血酶原浓度(mg/L)华法林用量(mg/d)实验组 2 3.51±0.24a 81.04±32.38a 3.45±0.39b对照组 34 1.67±0.35 125.67±28.63 2.52±0.32

3 讨论

心脏机械瓣膜由人工材料制成, 作为异物植入体内。它能在很大程度上避免病变瓣膜造成的心脏功能障碍, 显著提高心功能, 延长患者寿命, 改善患者生活质量。心脏机械瓣膜能通过活化凝血因子、损伤内皮细胞及激活血小板等途径增强凝血功能, 进而导致血栓栓塞的发生, 故机械心脏瓣膜置换术后需终生予以口服抗凝剂治疗。临床上常采用华法林予以抗凝治疗, 华法林的抗凝机制为抑制凝血酶原、凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅸ及凝血因子Ⅹ等的合成, 有效阻止凝血因子的活化, 从而发挥抗凝作用。

以往国外报道一致认为最佳抗凝治疗强度标准为INR2.5～3.5及3.0～4.0, 国内学者普遍认为心脏机械瓣替换术后抗凝治疗的INR应介于1.5～2.0之间, 其中二尖瓣及双瓣替换者INR约为2.0, 主动脉瓣替换者INR约为1.5［3］。有文献资料显示, 我国人口INR值的安全范围为1.31～2.35, 低强度抗凝治疗在显著降低出血发生率的同时不会增加血栓栓塞发生率, 即低强度抗凝治疗具有很高的安全性及有效性［4］。

本研究所采用的低强度抗凝标准为INR 1.5～3.0, 所得结果血栓发生率为2.78%, 出血率为5.56%, 上述结果表明INR介于1.5～3.0之间时能显著降低与抗凝有关的出血发生率,另外还能有效预防血栓栓塞。

值得一提的是, 在监测凝血酶原时间(PT)过程中应充分考虑监测方法、采用技术及所用试剂等因素对凝血酶原时间的测定的不同程度的影响［5,6］。在调整华法林用量过程中必须准确掌握患者食物结构, 是否有血栓形成及出血倾向,并及时了解患者既往病史及接受过何种药物治疗, 并以连续3次测定的凝血酶原时间的平均值作为调整华法林剂量的依据［7, 8］。

综上所述, 心脏机械瓣膜置换术后必须予以口服华法林终生抗凝治疗。随着机械瓣膜工艺及材料的不断改进, 华法林抗凝强度随之下降, 将INR值控制在1.5～3.0范围内即可实现低强度抗凝治疗目的。心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗则能防止血栓形成, 显著降低出血发生率, 安全性高,值得在临床上进一步推广。

［1］袁烨,董力,张太明,等.心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗中的缺血性脑卒中.中国胸心血管外科临床杂志, 2009,16(3):183-187.

［2］金丽娟.46例心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的临床护理体会.中国医药指南, 2012, 10(30):323-324.

［3］熊克品, 钱红波, 杨小龙, 等.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的安全性.中国胸心血管外科临床杂志, 2012, 19(1):88-89.

［4］方修娥, 王晓玲.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的临床分析及护理.安徽预防医学杂志, 2009, 13(3):237-238.

［5］王斌, 徐志云, 叶小飞.华人心脏机械瓣膜置换术后华法令抗凝强度标准的系统评价.国际心血管病杂志, 2010, 37(6):361-366.

［6］王夫川,窦友莲.心脏机械瓣膜置换术后的孕期抗凝治疗(附9例报告).山东医药, 2011, 51(18):34-35.

［7］彭玮玮,吴东凯,陈胜喜, 等.心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝出血的临床研究.中国现代医学杂志, 2010, 20(12):1879-1880, 1884.

［8］董力,石应康, 刘小菁, 等.心脏机械瓣膜置换术后抗凝监测的方法学研究及临床意义.中华胸心血管外科杂志, 2001, 8(5):260-262.