中医多途径给药并特色护理治疗肝硬化难治性腹水30例疗效观察＊

席玉红，赵 阳，党志博，韩 暄，党中勤△

(1.河南省中医院，郑州 450002;2.北京中医药大学，北京 100029)

难治性腹水是肝硬化失代偿期最常见的严重并发症之一，目前尚无理想疗法。笔者自2011年3月至2013年9月采用中药多途径给药并特色护理治疗本病患者30例疗效满意，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2003年于重庆修订的《肝硬化中西医结合诊治方案(草案)》［1］的临床诊断标准并结合本研究实际情况制定。纳入标准:有慢性肝病或肝硬化病史;临床表现:腹部胀满，腹水征阳性，或伴有腹壁静脉曲张、脾脏肿大、蜘蛛痣、肝掌;实验室检查肝功能异常;腹部彩超检查提示肝硬化、门静脉高压、腹腔积液大于10 cm。西医常规扩容利尿治疗腹水难以消退。中医辨证属鼓胀之肝郁脾虚、气滞湿阻证。排除标准:合并肝衰竭、肝癌、肝肾综合征、消化道出血及严重心、肺、脑、肾疾病患者。

1.2 一般资料

将符合条件的60例病人按随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。治疗组男17例，女13例，年龄(47.3±11.2)岁，病程(12.5±3.2)年，乙肝肝硬化患者25例，丙肝肝硬化患者3例，酒精性肝硬化患者2例。对照组男19例，女11例;年龄(50.1±10.2)岁，病程(11.8±3.6)年，乙肝肝硬化患者24例，丙肝肝硬化患者4例，酒精性肝硬化患者2例。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予西医常规护肝、支持、利水治疗，若为乙肝肝硬化给予恩替卡韦抗病毒治疗，对于大量腹水患者可配合腹水超滤治疗。治疗4周为1个疗程，共观察2个疗程。

1.3.2 治疗组 在以上治疗基础上加用中医多途径给药方案并配合专科护理。①口服双味泽苓颗粒:泽泻 25 g，泽兰 15 g，茯苓 30 g，猪苓 30 g，陈皮 25 g，厚朴 10 g丹参 25 g，黄芪 25 g，白术 30 g，玉米须15 g，大腹皮 30 g，车前子 30 g。配方颗粒由深圳三九医药股份有限公司提供，每日1剂，加温开水400 ml，每次200 ml，早晚分2次冲服;②消胀灌肠液保留灌肠:大黄25 g，大腹皮30 g，黄连20 g，乌梅20 g，生牡蛎30 g。水煎取汁200 ml加入输液瓶中，使用时加温至37℃ ～39℃，将输液管剪掉过滤器插入准备输液的瓶中，嘱患者取左侧卧位、裤脱至膝部、臀移至床沿，上腿弯曲、下退伸直，抬高臀部约10 cm，垫橡胶单与治疗巾于臀下。然后将已配制好的灌肠液挂于输液架上，右手持血管钳夹住输液管下端缓慢插入15～20 cm后松开血管钳，打开输液器开关让药液缓慢滴入，待药液滴完时及时关闭输液器开关轻轻拔出输液器。嘱患者屈膝仰卧位、抬高臀部，待30 min后再取出橡胶单及治疗巾，嘱患者保留1 h以上;③逐水膏穴位贴敷:大戟、甘遂、芫花、牵牛子、小茴香、冰片，将药物研为细末，过100目筛密封备用，使用时每次依据贴敷部位取50 g，用蜂蜜适量调成膏状，摊于5 cm×5 cm专用纱布上，局部皮肤用安尔碘消毒后贴敷神阙穴，胶布固定，24 h换药1次，疗程与对照组相同。

1.4 中医特色护理方法

1.4.1 基础护理 给患者创造一个安静、舒适的病房环境，保持床铺的平整、清洁、干燥，定时更换床单被罩，嘱其尽量卧床休息，指导患者及家属加强生活护理，协助翻身、拍背、擦浴、穿宽松的内衣等，保持皮肤清洁，防止褥疮的形成;注意保持口腔的清洁卫生，指导病人进行口腔护理;饮食上给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、清淡易消化食物，要少量多餐，保证食物新鲜可口，利于营养成分的吸收，忌食生、冷、硬和刺激性食物，禁烟酒，对于肝性脑病或有肝性脑病倾向的患者则限制蛋白质的摄入，除非有稀释性低钠血证，否则应限制钠盐的摄入;勤于病人交谈，帮助其放松心情，克服悲观、难过等消极思想。

1.4.2 中药灌肠的护理 在治疗前应嘱患者排空大小便，向其讲解中药灌肠的治疗原理及操作方法，消除患者心理顾虑，在治疗过程中注意观察患者有无恶心、腹胀、腹痛、腹泻等不适症状，如有上述症状应减慢滴速或停止治疗。对出现剧烈腹痛、心慌、气喘者立即停止治疗并报告医生及时处理。

1.4.3 穴位贴敷的护理 用药前向患者讲解穴位贴敷的治疗原理及作用，告知其疗程较长，用药后应注意观察患者周围皮肤有无瘙痒、红肿、水泡等过敏现象，同时密切观察大便情况，如出现肠鸣音亢进、腹泻、腹痛等现象，则减少贴敷时间。

1.5 疗效评定标准

参考1993年8月中国中医药学会内科肝病专业委员会大连会议修订的《肝硬变腹水中医疗效判定标准草案》(试行)［2］及Child-pugh评分分级标准制定总体疗效判定标准。显效:疗程结束时腹水完全消退，主要症状、体征基本消除，食欲及一般状况良好;肝脾肿大稳定不变或改善，无叩痛及压痛;肝功能(ALT、AST、TBIL、A/G)恢复正常，Child-pugh分级降低或不变;好转:疗程结束时腹水减轻50%以上，主要症状、体征减轻，食欲及一般状况好转;肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛;肝功能(ALT、AST、TBIL、A/G)好转幅度在50%以上;无效:疗程结束时仍未达好转标准或恶化者。

1.6 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体疗效

表1显示，治疗后2组症状体征及肝功能均有明显好转，其中治疗组显效15例，好转11例，无效4例，总有效率87.5%;对照组显效9例，好转12例，无效9例，总有效率70.0%，治疗组优于对照组(P＜0.05)。

表1 治疗组与对照组总体疗效比较(%)

2.2 腹水疗效

表2显示，治疗后2组患者腹水均有所消退，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，其中治疗组疗效明显优于对照组(P＜0.05)。

表2 治疗组与对照组治疗前后彩超测量腹水深度比较(±s，cm)

表2 治疗组与对照组治疗前后彩超测量腹水深度比较(±s，cm)

注:与同组治疗前比较:*P＜0.05，与对照组治疗后比较:★P＜0.05

治疗组 30 13.63±4.18 3.19±0.93＊★对照组 30 12.55±3.94 6.22±1.23*

2.3 不良反应观察

治疗组中有2例患者出现腹泻，对照组中1例患者出现腹泻，均经对症处理后缓解，2组均未发现其他不良反应。

3 讨论

难治性腹水是指腹水病程持续3个月以上，经过限制钠盐的摄入和大量利尿剂治疗后腹水消退不明显，或腹腔穿刺放腹水后又很快复发的腹水，约有10%的肝硬化腹水患者会发展为难治性腹水［3］，目前难治性腹水的治疗主要包括药物对症治疗，反复腹腔穿刺放液，以及行经颈静脉门体肝内分流术(TIPS)［4］等，但疗效均不满意。根据本病的临床表现，可归属中医“鼓胀”范畴，系因病久肝脾肾俱伤、疏运失常、开阖失度、气血交阻、水气内停所致，为本虚标实之证。治疗当标本兼顾，以行气利水、健脾益肾、活血化瘀、通腑降浊为法。本研究采用中医多途径给药方法，包括中药双味泽苓颗粒口服、逐水膏贴敷脐部及中药消胀灌肠方保留灌肠3种方法。双味泽苓汤具有健脾活血利水的作用，经研究证实能够保肝利尿、提高白蛋白、降低门脉压［5］。逐水膏中大戟、芫花、甘遂均为峻下逐水药物，恐口服伤证，故外用贴敷神阙穴，使药性缓慢吸收而发挥通利两便的作用［6］。消胀散灌肠后具有透析样作用，能通利大便、减轻腹胀、排除毒素，有利于腹水的消除和预防肝性脑病的发生［7］。本研究结果提示，对于难治性肝硬化腹水，在西医常规疗法的基础上加用中药多途径给药，疗效显著优于单纯西医常规疗法 (P＜0.05)，且安全可靠，无明显不良反应。顽固性肝硬化腹水是一种难治性疾病，患者之前多有长期的慢性肝炎过程，腹水出现后患者腹胀、纳差、乏力，痛苦不堪，生理和心理均受到严重打击，容易出现悲观、失望、低落等不良情绪，甚至不配合治疗，导致病情加重。因此，精心的中医特色护理在腹水患者治疗中必不可少，护理人员必须具有高度的责任心，扎实的技术和细致的工作作风［8］，通过实施有效的护理，提高患者对肝硬化腹水的认识，增强自我保护能力，预防消化道出血、肝性脑病等严重并发症的发生，对于提高患者生活质量、延长生存期具有重要的意义。

［1］危北海，张成岱，陈治水，等.肝硬化中西医结合诊治方案(草稿)［J］.中国中西医结合杂志，2004，24(10):121-128.

［2］中国中医药学会内科肝病专业委员会.肝硬变腹水中医疗效判定标准［C］.中华肝脏病杂志，1993，8(9):344-347.

［3］王吉耀.现代肝病治疗学［M］.上海:上海医科大学出版社，1999:244.

［4］陈旭平，陈丽.肝硬化腹水的治疗研究进展［J］.西南国防医药，2013，23(1):110-111.

［5］党中勤，孙俊波.中西医结合治疗顽固性肝硬化腹水56例疗效观察［J］.新中医，2002，34(12):48-49.

［6］陈旭平，陈丽.中药逐水膏穴位贴敷治疗肝硬化并顽固性腹水、胸水82例疗效观察［J］.中医学报，2010，25(6):1173-1174.

［7］王宇亮，党中勤，赵长普，等.中药外敷加保留灌肠治疗肝硬化腹水40 例［J］.中国民间疗法，2011，19(1):23-24.

［8］谢玉艳.肝硬化顽固性腹水136例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2012，18(2):72-73.