门静脉高压导致上消化道再出血的诱因分析

邓黎，龙琦，王伶俐，胡从兵

（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院肝胆胰外科，湖北 荆州434000）

肝硬化作为肝脏不可逆的病理损害，由其门静脉高压引起的上消化道出血有很高的复发率。笔者对门静脉高压上消道出血的患者46名随访1年，对其年龄、血压、实验室诊断资料、胃镜所见及感染因素进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

全部46例入选病例均为我院2004年1月至2009年12月收治的门脉高压上消化出血患者，均为保守治疗有效，未行急诊手术或择期手术治疗，以排除手术因素对再出血的影响。肝硬化诊断标准参照2000年全国传染病、寄生虫会议制定的诊断标准。46例中，男性30例，女性16例。年龄42～68岁，平均51.8岁。肝炎后性肝硬化26例，血吸虫肝硬化12例，酒精性肝硬化8例。肝功能分级（Chil d－Pugh分级）：A级14例，B级18例，C级14例。

1.2 方法

所有46例出院后均追踪随访1年，按其是否复发上消化道再出血，将其分为复发组（25例）和未复发组（21例）。并对两组的年龄、血压、血红蛋白、血小板计数、内镜下观察所见和感染情况进行比较分析。脾功能亢进是一种脾脏肿大后的功能紊乱现象，而非一种独立的疾病或特殊病理状态，故在本次分析中未单独作为一项指标加以分析。

1.3 统计学分析

采用SPSS13.0软件对数据进行方差分析，平均值使用独立样本t检验，复发率使用列联表χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

比较两组平均年龄、血压、血红蛋白及血小板计数，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 初次检查内镜下情况比较

复发组镜下可见出血部位静脉曲张破裂者22例，占88.0%，未复发组有13例，占61.9%，两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。复发组发现胃黏膜病变者17例，占68.0%，未复发组为10例，占47.6%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 感染

长期腹水患者可因免疫力下降、肠道菌群异位引原发性腹膜炎，故所有患者常规行腹水病原学培养，对大肠杆菌阳性患者视为有腹腔内感染，阴性视为无腹腔内感染。腹腔内感染在两组数据中所占比例分别是64.0%（16／25）和47.6%（10／21），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

本研究中，年龄和平均血压在两组中比例接近。在肝硬化的患者体内，缓激肽、一氧化氮等舒张血管的活性物质的分泌，加上腹水、失血等血容量不足的因素存在，患者血压绝大部分处于正常或者偏低状态，所以因血压增高所导致的出血在肝硬化上消化道出血的患者中比较少见。

本研究结果显示门脉高压上消化道再出血与患者最初的血红蛋白水平无关。其他有些研究显示再出血与红细胞和白细胞的水平也没有直接关系。同时，与胃酸相关溃疡和感染同时存在高氮血症、低蛋白血症和上消化道的再出血都没有明显关系。此外，有研究显示其他例如脾脏的长轴、Chil d分级、腹水都没有显示出和上消化道再出血有明确关系。外周血细胞、脾脏长轴、Chil d分级等反映的是肝病严重程度和失代偿情况，也在一定程度上反映了脾功能亢进情况，这种缺乏联系的结果可能与在肝功能失代偿情况下仍可有效降低门静脉压力，同时有效止血有关［1］。

本研究结果显示，两组患者血小板计数的平均值差异没有统计学意义（P＞0.05）。从一些同类的研究中我们还可以看到，除血小板之外，患者的其他凝血功能指标，包括出凝血时间在早期的再出血过程中并没有影响。这一结果提示了在早期的再出血可能有着比凝血功能更为复杂的影响因素［1］。

内镜下的异常发现常常提示预后比较差。我们观察到，首次出血的患者在内镜下发现可观察到的曲张静脉血管出血与复发高风险是相关的，同时在复发的患者中有一部分患者曾经进行过食管套扎治疗。在内镜下进行了食管套扎的患者中，出血的复发率比较高。原因可能有两个：一是因为行食管胃底曲张静脉套扎的患者本身病情重，门静脉压力高，易发生再出血；更主要的原因可能是，套扎导致了食管胃底表面黏膜的损伤和迟发性溃疡反应［1］。Stiegmann等［2］观察到几乎所有的进行了套扎治疗的患者在4～10d都会出现套扎部位的窄小溃疡形成。甚至可以观察到一半以上的患者因套扎后的迟发性溃疡形成而导致急性出血［1］。内镜治疗作为目前门脉高压上消化道出血的一种创伤性小、速度快、恢复快的治疗方法，作为急性期止血手段，有重要意义，内镜止血应作为首选。但内镜血管套扎技术复发率高，不能从根本上解决食管胃底静脉曲张。因此内镜套扎等治疗手段，应和外科断流分流手术结合，作为上消化道出血的一种综合治疗方案。

除了食管胃底静脉出血以外，胃黏膜性病变，包括溃疡和高压性胃病，也是门脉高压上消化道出血复发的一个重要因素。尽管我们的数据无明显统计学意义，但是其他的很多文献提示胃黏膜病变适影响肝硬化上消化道出血的独立影响因子。而正因为胃黏膜病变作为门脉高压上消化道出血的一个独立影响因子存在，质子泵抑制剂和其他治疗溃疡的药物才会成为上消化道出血的一项有效治疗措施。

在本研究病例中，复发组患者感染比例要明显高于非复发组。由Goulis等［3］完成的一项回顾性研究显示细菌感染，抗生素应用是静脉曲张出血复发的独立影响因子。特别是早期再出血和感染有明显关系。细菌学检查中显示，在胃肠道出血的肝硬化患者体内，最常见的是革兰阴性细菌感染。但因为我们在临床上选择抗生素的不规范和随意性，目前尚没有一项研究可以确切提示使用何种抗生素可有效帮助我们降低感染带来的再出血风险水平，有待于下一步前瞻性研究实验的设计和实施。

［1］Lee Shou wu，Lee Tengyu，Chang Chisen.Independent Factors Associated with Recurrent Bleeding in Cirr hotic Patients with Esophageal Variceal Hemorr hage ［J］.Dig Dis Sci，2009，54：1128－1134.

［2］Stieg mann GV，Goff JS，Sun JH，et al.Technique and early clinical results of endoscopic variceal ligation（EVL）sur gical endoscopy［J］.Sur g Endosc，1989，3（2）：73－78.

［3］Goulis J，Ar monis A，Patch D，et al.Bacterrial infection is indepengtengtly associated with faklure to control bleeding in cirrhotic patients with gastr ointestinal hemorr hage ［J］.Hepatology，1998，27（5）：1207－1212.