股动脉注射治疗重症闭塞性下肢动脉硬化症42例

彭水先，张晓杉

（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院心内科，湖北 荆州434000）

胡萍

（荆州市第二人民医院内科，湖北 荆州434000）

彭晨

（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院心内科，湖北 荆州434000）

周围血管疾病是临床常见的动脉疾病，上肢动脉受累少见，临床以闭塞性下肢动脉硬化症（PAD）多见。根据相关流行病学调查，PAD无症状人群总体发病率为3%～10%，其中70岁以上人群发病率为15%～20%［1－3］。有间歇性跛行症状者的发病率，从40岁人群的3%上升到60岁人群的6%［4］。PAD严重影响患者的生活质量，部分患者最终截肢甚至死亡。PAD的治疗包括药物治疗、外科手术治疗和介入治疗。重症PAD患者的药物治疗途径通常需要静脉给药，但疗效常常不佳。我院自1998年9月至2013年3月，采用股动脉内注射局部给药方法治疗下肢重症PAD86例患者，取得了较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

共选择86例患者，经临床症状和体征、静息踝肱指数（ABI）测定、双下肢动脉CT血管造影（CTA）检查、部分行股动脉彩色多普勒检查确诊为PAD，病人至少一侧下肢有静息痛，部分有组织溃疡、坏疽（Rutherf ord分类为4～6级，ABI＜0.50）。部分患者为双侧股动脉病变。病人疼痛最重下肢的动脉病变最重处位于腹股沟韧带以下。将86例患者随机分为观察组和对照组。对照组44例，男25例，女19例，平均62～76岁，平均71.5岁，确诊PAD 1d～11年，其中患糖尿病者32例。观察组42例，男23例，女19例，平均60～77岁，平均72岁，确诊PAD 1d～9年，其中患糖尿病者33例。所有患者均无前街腺素E1、西洛他唑、阿司匹林、低分子肝素和尿激酶禁忌证。两组患者年龄、性别、观测肢体静息ABI值差异（见表1）无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均口服西洛他唑100 mg，bid；阿司匹林0.1g，qd；低分子肝素5000u，bid，皮下注射，连续7d。同时给予他汀类调脂药。糖尿病患者用胰岛素控制血糖。血压高者，口服降血压药控制血压。嘱患者戒烟。合并患肢感染者加用抗生素。疼痛明显加重时临时用双氯芬酸钠栓剂塞肛止痛。对照组先用微量泵静脉注射尿激酶稀释液（尿激酶40万u＋ 生理盐水100 ml），30 min静滴完，1次／d，连续4d。随后用微量泵静脉注射前列腺素E1稀释液（前列腺素E1 100μg＋ 生理盐水50 ml），3h注射完，1次／d，连续10d。观察组用一次性静脉输液针（规格型号：0.7×25 T WLB）行疼痛最重下肢股动脉穿刺。穿刺针与皮肤的进针角度根据股动脉穿刺处皮下脂肪厚度而定。穿刺成功后，术者用左手固定针头。助手推注药液过程中不时抽回血，保证针头在血管内。先推注尿激酶稀释液（尿激酶40万u＋生理盐水20 ml），5 min注射完。推注完毕后不拔针头，尾管连接另一盛有前列腺素E1稀释液的注射器（前列腺素E1 100μg＋ 生理盐水20 ml）缓慢推注，1次／d，5 min注射完，。每次注射完毕，拔出穿刺针，压迫5 min，无需加压包扎。连续穿刺给药4d。第5天开始改用微量泵静脉注射前列腺素E1稀释液（前列腺素E1 100μg＋ 生理盐水50 ml），3h注射完，1次／d，再继续6d。

1.2.2 观察指标 两组病人于治疗前、治疗10d分别测量双下肢静息ABI值（ABI测量采用日本Colin公司研制的动脉硬化检测仪VP－2000／100，BP－203RPEⅡ型）。治疗前所测下肢最小静息ABI值与疼痛最重侧肢体静息ABI值常常一致。如不一致，则以疼痛最重下肢静息ABI值为观测指标。②临床表现变化。将两组疼痛最重下肢定义为观测肢体。治疗10d后评估疗效，疗效标准以观测肢体静息痛无变化或恶化为无效，减轻为有效，明显减轻或消失为显效。有效和显效合称为总有效。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者观测肢体静息ABI值比较

治疗前比较，两组患者观测肢体静息ABI值差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗10d后，两组患者观测肢体静息ABI值均明显高于治疗前（P＜0.01），观察组亦高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后ABI值比较

2.2 两组临床疗效和并发症比较

观察组在推注药物过程中，所有患者的观测肢体皮肤立刻转红，皮温立刻增加。部分患者1～2d后静息痛减轻，4d后观察，部分患者该下肢静息痛明显减轻或消失；对照组患者上述变化小或不明显。10d后评估，观察组多数患者的观测肢体疼痛进一步转好，对照组部分患者的观测肢体疼痛也有所转好。观察组和对照组显效率分别为35.71%、11.36%（P＜0.01），两组总有效率分别为66.67%、45.45%（P＜0.05），见表2。

无1例股动脉穿刺局部发生皮下血肿和药物注入皮下，亦无注射时药物导致的肢体疼痛。

表2 两组显效率和总有效率比较

3 讨论

PAD发病机理复杂，动脉粥样硬化是其主要原因。粥样斑块稳定时，其斑块变化缓慢，多年变化不明显，或管腔逐渐变窄，甚至闭塞。闭塞性病变常呈节段性和多平面性。远段病变处因血压低易血栓形成，导致疼痛、坏疽。慢性单一血管段闭塞常有丰富侧枝循环形成。如果侧支循环的发展和动脉闭塞性病变的进展保持一致，患者的临床症状可能没有变化或者有短暂肢体严重缺血，随着侧支循环的发展而逐渐缓解。如果粥样斑块不稳定，斑块破裂或斑块内出血，局部胶原暴露，激活血小板，血小板聚集而形成血栓。也可因下肢动脉栓塞，侧支循环没有充足的时间代偿可导致肢体剧烈疼痛，甚至坏疽。其严重临床症状多由血栓形成引起。

重症PAD首选腔内治疗（包括导管药物溶栓、球囊扩张术＋支架术）和外科手术治疗。对无症状的PAD患者和轻度跛行患者的治疗策略主要为改善危险因素、下肢功能锻炼和全身药物治疗。部分患者因患肢动脉血栓形成引起下肢急性缺血，这群患者除可选择外科手术治疗外还可以选择动脉内药物溶栓。部分慢性严重下肢缺血（CLI）的PAD患者，由于全身状况不能耐受手术，下肢动脉远端流出道条件差和下肢坏死感染而无法进行球囊扩张术＋支架术以及外科手术等血运重建方法［5］。还有部分患者拒绝接受血运重建手术。介入治疗或外科血运重建术前为缓解病变肢体疼痛，药物治疗也是围手术期的准备之一。所以，临床上有相当一部分PAD患者需用药物治疗。药物治疗有全身给药和股动脉穿刺局部给药两种方法。对症状不明显和轻度间歇性跛行患者，主要行全身给药治疗。不论PAD病变程度如何，无论何种治疗方法，控制危险因素、抗栓治疗、调脂治疗是基础治疗。对有症状的患者可加用特殊药物治疗。西洛他唑口服100 mg对血小板体外聚集的抑制较相应量阿司匹林强7～78倍，对慢性动脉闭塞患者，可改善侧枝循环，增加足、腓肠肌部位的组织血流量，下肢血压指数上升，皮肤血流增加及四肢皮温升高，并改善间歇跛行。阿司匹林和肝素有抗栓作用。前列腺素E1有抑制血小板聚集、血栓素A2生成、动脉粥样脂质斑块形成及免疫复合物的作用；能扩张外周血管，降低外周阻力和血压，改善侧枝循环。尿激酶有溶解血栓的作用，其越早使用效果越好，且有剂量相关性。本研究两组病例均应用了前列腺素E1和尿激酶。所不同的是对照组采用静脉滴注给药，观察组采用股动脉穿刺推注给药。用静脉给药方法，其病变部位药物浓度低，疗效有限。采用穿刺动脉局部给药，其病变部位药物浓度高，疗效好。虽然两组治疗均有效，各组治疗前后疼痛都有不同程度缓解，静息ABI都有所增加，具有统计学意义，但对照组疗效更好。治疗后两组间比较，静息ABI增加、显效率和总有效率具有统计学意义。因我们使用的是细小静脉输液针，对动脉损伤小，无1例出现局部血肿。其带硅胶尾管便于助手更换注射器时不会导致穿刺针移动，故无1例发生药物注入皮下。注射前列腺素E1时感下肢轻度发热，无肢体疼痛副作用。所以，对于最重病变位于腹股沟韧带以下的PAD患者，股动脉穿刺局部给药疗效优于静脉全身给药。用带硅胶尾管的静脉穿刺针穿刺给药，穿刺局部并发症少。

［1］Criqui MH，Fr onck A，Barrett－Connor E，et al.The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population ［J］.Circulation，1985，71：510－551.

［2］Hiatt WR，Hoag S，Ha mman RF.Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease.The San Luis Valley Diabetes Study ［J］.Circulation，1995，91：1472－1479.

［3］Selvin E，Erlinger TP.Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States：results fr o m the National Healt h and Nutrition Exa mination Sur vey 1999－2000 ［J］.Circulation，2004，110：738－743.

［4］Norgren L，Hiatt WR，Dor mandy JA，et al.Inter－Society Consensus for the Managen ment of Peripheral Arterial Disease（TASCⅡ）［J］.J Vasc Surg，2007，33：S5 A－S67 A.

［5］符伟国，刘震杰 .再谈下肢动脉硬化闭塞症的治疗策略—基于TASCⅡPAD的诊断治疗指南 .中国血管外科杂志：电子版，2009，1（2）：70－75.