脑梗死伴假性球麻痹患者早期鼻饲的效果观察及护理

刘锐敏

（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院神经内科，湖北 荆州434020）

急性脑梗死伴假性球麻痹患者的发病率较高，早期对其关注不够往往引起吸入性肺炎、消化道出血、低蛋白血症，营养不良、电解质紊乱、呕吐误吸甚至窒息等严重并发症［1－2］，影响患者预后，加重家庭经济负担。因此，早期、规范化鼻饲在脑梗死伴假性球麻痹患者诊治中显得尤为重要，可有效避免上述并发症的出现，提高患者生存质量。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2011年5月至2013年5月在我科诊断为脑梗死均伴有明显球麻痹患者60例，其中男性48例，女性12例。年龄39～75岁，平均60.3岁。临床均表现为吞咽困难，饮水呛咳，声音嘶哑，少数患者伴有强哭面容，体格检查可见患者不同程度的构音障碍，咽反射存在，部分患者伴有偏瘫，偏身感觉障碍。所有患者均经过头颅MRI＋DWI证实为新发脑梗死；病程14～52d，平均23d。

球麻痹的评估标准：采用洼田饮水实验，患者端坐或躺卧，喝下30 ml温开水，观察所需时间以及呛咳等情况。1级：能顺利地将水1次咽下；2级：分2次以上，能不呛咳的咽下；3级：能1次咽下，但有呛咳；4级：分2次以上咽下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，不能咽下。入组患者洼田饮水实验3～5级。

1.2 治疗及转归

所有患者积极针对原发脑梗死治疗的同时，予以尽早鼻饲，加强营养支持治疗，具体能量需求量为25～35kcal／（kg·d），轻、中、重症患者分别以25、30、35 kcal／（kg·d）计算需求总量，鼻饲第1天给予需求量的1／2，若无呕吐误吸、腹泻等，可于第2天给予全量鼻饲，经7～14d治疗，患者浮肿、低蛋白血症明显好转；上消化道出血、电解质紊乱好转；大部分肺部感染明显减轻。上述60例患者中，住院诊治期间球麻痹症状好转拔除胃管48例，带胃管回家持续鼻饲12例。

1.3 鼻饲时间与并发症

分别以发病后2～3d、～6d、＞6d开始鼻饲分组，各组发病后鼻饲开始时间与出现相的并发症下表1。上述患者中，随着鼻饲开始时间延长，并发症明显增多。60例患者中，住院时间较长者主要与鼻饲开始时间晚、营养严重缺乏及肺部感染相关。

表1 鼻饲开始时间与出现相关并发症例数的比较

2 讨论

假性球麻痹主要是因单次大面积脑梗死，大脑半球多次发病或者脑干单次受损累及双侧皮质核，导致患者出现吞咽困难，饮水呛咳，说话声音嘶哑的一组临床症状，在急性脑梗死患者中常见。球麻痹患者因进食不良，呛咳误吸，往往伴有较多并发症，如上消化道出血，呃逆，低蛋白血症，营养不良，电解质紊乱，呕吐误吸甚至窒息等并发症概率明显上升，因此，早期规范化鼻饲在脑梗死伴球麻痹患者的诊治中显得尤为重要［3］。针对洼田饮水实验3～5级患者应尽早鼻饲。针对营养缺乏患者，选用肠内营养还是肠外营养，比较一致的观点是胃肠功能正常者应以场内营养为主。肠内营养制剂可以形成胃粘膜屏障，中和胃酸，减少胃出血；可以抑制肠道菌群易位减少肺炎发生风险。因此病情稳定后应尽早鼻饲。具体操作有下面相关标准：

2.1 营养制剂的选择

开始以清淡食物如牛奶，米粉等鼻饲，若无腹泻逐渐增加鼻饲液的质和量，如鱼汤、鸡蛋羹等。有条件者可行肠内营养制剂（如能全力、能全素等）持续鼻饲。

2.2 鼻饲开始时间、鼻饲量及时间间隔

如果患者脑梗死无进展，无明显消化道出血，可尽早开始鼻饲。初始鼻饲为每次50～100 ml，间隔4h，凌晨患者睡觉可减少1次。无呕吐腹胀腹泻等，可逐渐加量到每次200～300 ml。因脑梗死患者自主神经功能紊乱以及颅高压等，可致胃肠蠕动功能减弱，单次大量鼻饲可加重呕吐误吸风险，建议以肠内营养制剂持续鼻饲，初始量为1000 ml／d，以50～80 ml／h持续鼻饲泵入，若患者能耐受，第2天及以后以总量1500 ml／d、持续80～100 ml／h泵入，每4h以白水50～100 ml冲洗胃管，防止胃管堵塞。冲洗前应常规抽胃残余量及观察胃液颜色有无出血，因人种不同，国内以残余量＞100 ml为过多，残余量过多可加重呕吐误吸风险，应暂停鼻饲2h，无好转应加用胃肠动力药如吗丁啉促进胃肠蠕动，上述处理后若残余量仍过多，可考虑行鼻肠管营养。

2.3 鼻饲操作要求

每次鼻饲前检查鼻胃管深度；鼻饲时，鼻饲液温度要适中；注意手卫生，防止交叉污染；单次鼻饲不能过快，尽量缓慢注入；上述操作可减少腹泻发生。床头应抬高30～45°，可减少呕吐误吸风险。鼻饲结束后应以20～30 ml温开水冲洗胃管，以免堵管以及管内食物发酵，变质引起腹泻。

2.4 鼻饲患者的护理

鼻胃管应以医用胶布固定，防止滑脱；做好口腔护理，防止口腔分泌物误吸，减少吸入性肺炎的发生。放置胃管时鼻腔应注意润滑，防止粘膜干燥、糜烂；清醒患者应说明鼻饲重要性，使其配合肠内营养治疗，有意识障碍患者可适当使用约束带，防止自行拔除鼻胃管。

2.5 鼻饲有效标准

临床表现以肢体水肿减轻或者消失，实验室检验以血浆白蛋白以及前白蛋白提升为标准，其中血浆白蛋白反应时间相对滞后，以前白蛋白更为敏感。

2.6 拔除胃管

对于洼田饮水实验分级4级及以下患者，在做好口腔护理基础上，可经口进食少量清水，以锻炼吞咽功能。若进食量达到正常2／3，可考虑拔除鼻胃管。总之，假性球麻痹是脑梗死患者的常见临床表现，早期、合理、规范鼻饲，可以极大程度减少患者并发症发生，从而降低患者死亡率，改善预后，提高患者生活质量，缩短病程，减少住院费用。

［1］徐永能 .脑卒中病人鼻饲的护理进展 ［J］.现代护理，2006，12（9）：811－812.

［2］高丽萍，霍春暖，翁长水，等 .脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理 ［J］.中华护理杂志，2003，38（5）：344－346.

［3］刘妹华，韩英慧 .脑梗死致急性假性球麻痹的早期康复护理64例 ［J］.实用护理杂志，2002，8（8）：8－9.