自制带线腹腔穿刺针辅助二孔法腹腔镜阑尾切除术与传统三孔法的对比研究

花鸣春，邵家松，周海，张敏

刘诗君，陆巍，岳毅刚

（桂林医学院附属医院小儿外科，广西 桂林 541001）

儿童急性阑尾炎是儿童常见的急腹症，病程发展迅速，能否做到早期诊断和治疗至关重要。小儿腹腔镜阑尾切除术是目前临床对儿童急性阑尾炎治疗的主要方式，具有创伤小、疼痛少、恢复快、腹壁瘢痕小、伤口感染率低、术后肠粘连梗阻及盆腔脓肿发生率少等微创优势，已被广泛应用于儿童急性阑尾炎的治疗［1］。腹腔镜阑尾切除术的手术方法不断发展，从起初的四孔法、三孔法发展到现在出现了二孔法、单孔法。二孔法及单孔法虽然切口少，创伤性低，但其只适用于单纯急性阑尾炎，在治疗过程中存在一定的局限性。三孔法可适用于较多类型的阑尾炎急症，是儿童急性阑尾炎腹腔镜手术治疗的通用方法，但其切口较多，创伤性较大，给患儿术后增加了较多的负担和痛苦。我们通过对二孔法进行改良，应用自制带线腹腔穿刺针辅助二孔法腹腔镜阑尾切除术对各型儿童急性阑尾炎30例进行手术治疗，对比同期进行的传统三孔法腹腔镜阑尾切除术治疗效果，探讨自制带线腹腔穿刺针辅助二孔法腹腔镜阑尾切除术治疗儿童急性阑尾炎的特点及适应证。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择我科2011年10月至2013年10月收治的儿童急性阑尾炎30例，行自制带线腹腔穿刺针辅助二孔法（改良法）腹腔镜阑尾切除术，其中急性单纯性阑尾炎13例，急性化脓性阑尾炎10例，阑尾周围脓肿3例，坏疽性阑尾炎2例，穿孔性阑尾炎2例。随机选取同期行传统三孔法（传统法）腹腔镜阑尾切除术治疗的儿童急性阑尾炎患儿30例作为对照。所有患儿切除标本术均经病理检查证实病理分型。两组患者一般资料、病情以及临床表现无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 自制带线腹腔穿刺针辅助二孔法 全麻或连续硬膜外麻醉后，于脐部内侧下缘约10 mm作切口，穿刺气腹针建立人工CO2气腹，气腹压力设定在6～10 mm Hg（1 mm Hg＝0.133k Pa）。于切口插入10 mm trocar并放入10 mm腹腔镜，经腹腔镜探查腹腔情况，排除可能存在的其它疾病。明确诊断后，于距脐部偏左约3c m处做5 mm切口，只需切开皮下层穿刺5 mm Trocar，放入无损伤抓钳，找到阑尾后钝性分离阑尾、阑尾系膜及周围影响阑尾游离的粘连组织。在腹腔镜监视下，自右下腹腹壁外用手指按压以确定穿刺位置，尖刀刺开皮肤1 mm，将夹持双折4号丝线的自制带线腹腔穿刺针（腹腔镜疝修补用）垂直穿入腹腔（线一端留于腹部外侧），在穿刺针帮助下用4号线套住阑尾，拉紧4号丝线留于腹部外侧一头，提拉牵引阑尾并退出穿刺针。予以电凝离断阑尾系膜血管后，再重新夹持4号丝线进针于靠近阑尾根部距盲肠壁0.5～0.6c m无血管区刺穿阑尾系膜，使线尾脱落游离于系膜对侧，提拉4号线配合在体内与持针钳行腔内打结，结扎阑尾根部，同法在阑尾远侧结扎1次，在2结之间用剪刀剪断阑尾，阑尾残端黏膜用电凝烧灼。阑尾切除后撤除悬吊线，将阑尾及镜身退至Tr ocar后一并取出。

1.2.2 传统三孔法 全麻后，于脐部内侧下缘做10 mm作切口，同上法建立人工CO2气腹后插入10 mm Tr ocar并放入腹腔镜。在腹腔镜直视下在脐与耻骨联合中点和腋前线平脐上分别做5 mm切口，两切口分别插入5 mm Trocar，置入腔镜器械。探查腹腔沿结肠带找到阑尾游离阑尾动脉后用电凝烧灼离断，在距阑尾根部0.5c m处用4号丝线结扎，切断阑尾后电灼残端粘膜，取出阑尾，探查术野后缝合切口［2］。

1.3 统计学分析

收集两种术式手术时间，术中出血量，术后下床活动时间、术后排气时间、术后住院时间、住院费用及术后并发症发生率等6项指标数据。采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

30例自制带线腹腔穿刺针辅助二孔法腹腔镜阑尾切除术均获成功，无中转开腹及术中改为三孔或四孔法。术后恢复良好，无腹腔出血、伤口感染、阑尾残端瘘、无粘连性肠梗阻等并发症发生。两种术式的手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、排气时间、住院时间5项指标经比较均无统计学差异（P＞0.05）。在住院费用上，因自制带线腹腔穿刺针辅助二孔法腹腔镜阑尾切除术减少了置入trocar的数目，因此较大程度地减少了住院费用，减轻了患儿家属负担，两者住院费用经统计学分析，差异具有统计学意义（P＜0.05）。由于减少了切口，自制带线腹腔穿刺针辅助二孔法腹腔镜阑尾切除术治疗的患儿术后疼痛减轻，出院1个月后查看腹部切口均不明显，美容效果明显。见表1。

表1 两种术式患儿各临床观察指标比较

3 讨论

对于急性阑尾炎的手术治疗方法，在上世纪是以开腹阑尾切除术（open appendecromy，OA）为主。OA虽然具有较好的治疗效果，但由于开腹手术具有创伤大、恢复慢、住院时间长、切口并发症多等缺点已不能满足患者的需求［3］，尤其是对于儿童，年龄导致他们对于这些有更高的要求。因此，作为小儿外科医生，应该在确保治疗效果的基础上不断追求手术更微创、更精致、更美容。自1983年Semm第一次应用腹腔镜阑尾切除术（lapar oscopic appendecr o my，LA）治疗急性阑尾炎，腹腔镜在治疗小儿阑尾炎的临床应用方面得到了飞速的发展，已被广泛应用于治疗儿童急性阑尾炎。

现今的小儿腹腔镜阑尾切除术式中，单孔法及二孔法虽然具有术后疼痛小，恢复快，伤口感染发生的比例低，创口小而美观，美容效果满意等特点，然而它们也有着明显的局限性。常规的单孔法和二孔法一般只适用于单纯性急性阑尾炎（阑尾与周围组织无明显粘连），因为阑尾化脓时往往与周围组织粘连较紧，阑尾牵出较困难，且急性阑尾炎坏疽穿孔时，钳夹或提出阑尾易断裂，从而造成腹腔及切口感染；再者伴有阑尾周围脓肿或弥漫性腹膜炎进行腹腔冲洗及放置引流管是必要的，而单孔腹腔镜技术也不能很好的发挥腔镜下的冲洗优势且经脐孔放置引流管也存有缺陷。小儿因其自身的生理及解剖结构的特点，如身体抵抗能力弱，大网膜发育不完善，炎症病变容易扩散等原因，阑尾炎发病往往较快，就诊时多数已有化脓表现，所以这两种术式虽然创伤性小，但因其适用范围窄而应用并不广泛［4－6］。三孔法、四孔法虽然可适用于多种类型的急性阑尾炎，但其切口较多，且费用较高，这会给患儿术后带来较多痛苦并且对患儿家庭也产生较大的经济负担。我们采用的自制带线腹腔穿刺针辅助二孔法腹腔镜阑尾切除术，既能象传统三孔法那样适用于多种类型的小儿急性阑尾炎治疗并取得很好的疗效，同时又能减少手术切口、减轻患儿术后痛苦及降低患儿住院费用，适用于多型儿童急性阑尾炎的治疗，较传统三孔法术式创伤减少，美容效果好，治疗费用低，具有广阔的应用前景。

［1］木拉提，彭心宇 .简述小儿腹腔镜阑尾切除术的优与劣 ［J］.农垦医学，2012，34（3）：276－278.

［2］江涌，马祖泰 .腹腔镜小儿阑尾切除术 ［J］.中华小儿外科杂志，1996，17（6）：336－338.

［3］褚海波，潘龙文，王怡波，等 .腹腔镜阑尾切除术与传统术式临床比较 ［J］.实用医药杂志，2004，21（2）：101－102.

［4］林孝坤，蔡景理，陈肖鸣，等 .经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术治疗儿童急性阑尾炎的比较 ［J］.温州医学院学报，2012，42（2）：157－159.

［5］陈骁，耿良元，白剑峰 .经脐单切口与传统三孔法腹腔镜阑尾切除术的对照研究 ［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17（11）：846－858.

［6］张少锐，谢学羿，区小卫，等 .腹腔镜二孔法与三孔法阑尾切除术的对比研究 ［J］.岭南现代临床外科，1995，5（1）：21－23.