文拉法辛与帕罗西汀对首次发病抑郁症患者抑郁症状、认知功能的改善作用比较

周建华

(江苏省如东县中医院，江苏如东226400)

抑郁症为临床常见的精神障碍性疾病，以显著而持续的与处境不相符合的情绪低落为特征，可导致思维迟缓、意志活动减退以及躯体症状。随着社会的不断进步，人们的生活及工作方式逐渐改变，心理压力逐步加大，因此，抑郁症的发病率逐年上升，且复发率及自杀率均较高，给社会带来许多负面影响。但是，到目前为止，抑郁症的发病原因及病理机制还未完全明确，临床上主要依据心理治疗、药物治疗、物理刺激等方式缓解病情［1］。帕罗西汀为选择性血清素再吸收抑制剂(SSRI)类药物，与氟西汀、阿米替林、舍曲林或氯丙咪嗪等相比，起效快，耐受性好［2］。文法拉辛为去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)类药物，同时拥有抗抑郁及抗焦虑的作用，对难治性抑郁亦有显著疗效［3］。为了比较两药治疗抑郁症患者的临床疗效，本研究进行了随机对照研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院精神科门诊2011年1月—2012年10月收治的抑郁症患者150例，均符合“中国精神障碍分类与诊断标准”第3版中抑郁症的诊断标准［4］，均为首次发病，入组前均未使用过抗抑郁、抗焦虑类药物，年龄18～75岁，汉密尔顿抑郁量表17项(HAMD－17)评分总和≥18分，签署知情同意书。排除合并有严重躯体疾病以及器质性疾病者，有严重自杀倾向者，哺乳期及妊娠期妇女，对本次研究中所使用药物过敏者，有严重心、肝、肾功能不全者。其中男71例，女79例;年龄18～66(32.5±8.4)岁;文化程度:初中11例，高中/中专58例，大专及以上81例;病程2～15(10.2±5.6)个月;HAMD－17评分18～42(29.25±8.53)分。将150例患者随机分为治疗组及对照组各75例，2组患者的性别、年龄、文化程度、病程及HAMD－17评分等均衡，具有可比性。

1.2 治疗方法 治疗组给予文拉法辛缓释片口服，起始剂量为75 mg/d，依据病情缓解情况调节剂量，最大不超过225 mg/d。对照组给予盐酸帕罗西汀片口服，起始剂量为20 mg/日，依据病情缓解情况调节剂量，最大不超过60 mg/d。2组总疗程均为8周，治疗期间均不可使用其他抗抑郁药物，若伴有失眠患者可短期服用苯二氮类药物改善睡眠。

1.3 疗效判断 2组患者均于治疗前、治疗2周、4周及8周末评价HAMD－17，治疗前及治疗8周末评价认知功能，治疗2周、4周及8周末评价不良反应量表(TESS)，并统计不良反应发生率。认知功能的评价:①注意功能，采用数字划消测验(NCT)进行评估，计算NCT净分及失误率;②记忆功能，采用韦氏成人记忆量表(WMS－RC)进行评估，包括长时记忆分、短时记忆分、瞬间记忆分，计算总量表分，并查得记忆商数;③执行功能，采用威斯康星卡片分类测验(WCST)进行评估，统计总测验次数、正确数、持续错误数、随机错误数以及分类完成数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HAMD－17评分 2组治疗前HAMD－17评分比较无显著性差异，治疗2周、4周及8周后均较治疗前显著下降(P均＜0.01);治疗2周末时，治疗组HAMD－17评分显著低于对照组(P＜0.01)，治疗4周、8周末时，治疗组略低于对照组，但无显著性差异(P均＞0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后HAMD－17评分比较(±s，分)

表1 2组治疗前后HAMD－17评分比较(±s，分)

注:①与本组治疗前比较，P ＜0.01;②与对照组比较，P ＜0.01。

组别 n 治疗前 治疗2周 治疗4周 治疗8周治疗组 75 28.68±9.02 17.53±5.10①② 13.53 ±5.39① 8.52 ±4.59①对照组 75 29.32±8.49 21.58±5.59① 15.16 ±6.02① 9.39 ±5.01①

2.2 认知功能 2组治疗前认知功能各项评分比较无显著性差异，治疗8周末时，除WCST正确数及分类完成数与治疗前比较无显著改变外，其余各项评分均较治疗前显著改善(P＜0.05或0.01)，但2组间比较无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后认知功能改善情况(±s，分)

表2 2组治疗前后认知功能改善情况(±s，分)

注:①与本组治疗前比较，P＜0.05;②与本组治疗前比较，P＜0.01。

认知功能治疗组(n=75)治疗前 治疗8周对照组(n=75)治疗前 治疗8周注意功能NCT净分 103.42±35.28 128.53±39.85② 103.53±33.85126.26±38.40①失误率 20.21±10.59 11.52±5.93② 20.33±11.14 11.86±6.05②记忆功能 WMS－R记忆商数 88.51±14.23 112.53±18.53② 89.01±12.58 112.86±15.93②执行功能WCST总测验次数 75.31±19.86 65.42±9.86② 76.02±18.99 64.53±11.30①正确数 23.75±2.20 24.21±2.18 24.05±2.08 24.10±2.11持续错误数 22.53±10.53 15.26±6.31② 22.45±10.91 15.52±6.52①随机错误数 28.96±10.42 23.10±7.50② 29.25±9.86 22.86±6.25①分类完成数4.86±0.39 4.96±0.28 4.91±0.44 4.93±0.50

2.3 不良反应 2组TESS评分治疗4周及8周末时均较治疗2周时显著下降(P＜0.05或 P＜0.01)，但2组间比较无显著性差异(P＞0.05)，见表3。治疗组出现恶心2例，头晕3例，失眠5例，口干1例，便秘2例，共13例(17%);对照组出现恶心3例，食欲下降1例，头晕2例，头痛2例，嗜睡1例，口干2例，共11(15%)。2组不良反应发生率比较无显著性差异，且程度均较轻微，未影响疗程进行。

表3 2组治疗前后TESS评分比较(±s，分)

表3 2组治疗前后TESS评分比较(±s，分)

注:①与本组治疗2周比较，P＜0.05;②与本组治疗2周比较，P＜0.01。

组别 n 治疗2周 治疗4周 治疗8周治疗组 75 7.20 ±3.21 6.05 ±3.21① 4.65 ±3.12②对照组 75 7.36 ±4.10 6.10 ±3.56① 4.88 ±3.04②

3 讨 论

研究认为，抑郁症患者除了伴有生物学改变的临床症状外，还伴有认知功能的障碍，而后者可能是导致其在发作期或缓解期均不能拥有正常社会功能的原因之一［5］。认知功能障碍的范围较广，如注意功能、记忆功能、执行功能、学习功能等的损害。研究表明［6］，抑郁症患者大脑前额叶及前扣带皮质发生异常改变，而皮质下的白质及室周密度较正常人群显著升高，基底神经节、尾状核等体积则显著下降，其中，认知功能障碍中可能以额叶执行功能损害最为突出，如持续错误数增多、正确数减少等。因此，对治疗前后认知功能的评价是判断疗效的重要手段。

抗抑郁药物目前较多应用的是SSRI类、SNRI类、NaSSAs类、TCAs类、NDRIs类及SARIs类等;在治疗过程中，如出现焦虑明显、伴有睡眠障碍者，可短期合并给予苯二氮定类)药物或唑吡坦、佐匹克隆等一些新型助眠药以帮助缓解抑郁症的症状。新型与传统抗抑郁药在改善抑郁症状的作用上基本相当，但是不同作用机制的药物对认知功能的影响是值得关注与深入探讨的问题。依据是否改善认知功能，可将抗抑郁药分为改善认知功能、损害认知功能及对认识功能基本无影响3类。传统的三环类(TCAs)药物可作用于H1受体，发挥镇静作用，但这一过程阻碍了感觉运动信息的产生，抗胆碱能作用又可限制记忆信息转化，加重记忆功能的损害。

β2受体、5－HT1及5－HT2受体均参与大脑学习及记忆过程。帕罗西汀为选择性5－HT再摄取抑制剂，该药口服后可完全吸收，基本不受食物及其他药物的影响，可阻止5－HT的再吸收，使得神经突触间隙内5－HT浓度显著升高，进而发挥抗抑郁作用［7］。该药对5－HT的选择性强于氟西汀、舍曲林等药物，可改善认知功能，且对精神运动性基本无损害。文拉法辛为新型抗抑郁药，是5－HT、NE和多巴胺的再摄取抑制剂，主要通过阻断NE及5－HT的再摄取，提高其浓度来发挥双重抗抑郁作用，其中对5－HT的抑制作用最强，仅通过较小剂量即可发挥作用，而对多巴胺的再摄取具有轻微抑制作用。动物实验表明［8］，该药单次或多次给药都可显著降低异丙肾上腺素刺激的大鼠松果体产生的“腺苷－3＇，5＇－环化一磷酸(cAMP)”浓度，迅速下调肾上腺素β受体，而TCAs则需长期给药才可达到此作用。另外，该药可使正常人群注意力、记忆力、智力及反应速度得到提高，而对于抑郁症患者，该药使用1～2周后即可发挥显著作用，起效较其他药物快。

本研究结果发现，文拉法辛组治疗2周末时HAMD－17评分的改善程度显著大于帕罗西汀组，而治疗4周、8周末时2组比较无显著性差异，说明两种药物对抑郁症的症状改善作用相似，而文拉法辛起效更快，这是由于文拉法辛对NE及5－HT受体的双重作用所导致。在认知功能方面，2组比较无显著性差异，说明两药在改善抑郁症患者认知功能方面疗效相当。在不良反应方面，2组以恶心、头晕、头痛、失眠、嗜睡、口干、便秘等较为多见，且程度较为轻微，在治疗2周末时TESS评分最高，随着疗程进行而逐渐下降，说明患者对药物的耐受性较好。

综上所述，文拉法辛与帕罗西汀治疗首次发病抑郁症患者均可显著改善抑郁症状及认知功能，且两药安全性均较高，患者耐受性好，依从性高，但文拉法辛对抑郁症状的改善作用起效更快，应依据患者具体情况及意愿灵活应用。

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［2］路亚洲，李晓虹，任艳萍，等.SSRI和SNRI药物对未治抑郁症患者执行功能影响的对照研究［J］.精神医学杂志，2010，23(5):330－333

［3］王皋茂.米氮平与文法拉辛治疗老年抑郁症对照研究［J］.临床精神医学杂志，2009，19(4):268 －268

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［5］陈景清，张丽，付凤珍，等.帕罗西汀、文拉法辛、阿米替林对首发抑郁症认知功能的影响［J］.精神医学杂志，2011，24(4):263－266

［6］王琼，罗晓敏，邵枫，等.两种慢性应激诱导的抑郁模型大鼠前额叶认知功能的比较研究［J］.中国神经精神疾病杂志，2012，38(8):449－453

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