经皮穿刺射频热凝术与后路椎管减压突出髓核摘除术治疗椎间孔型腰椎间盘突出症临床疗效比较

汪巍，李广松，曹赫基，刘伟，索令山，季立平

（安徽省蚌埠市骨伤科医院骨伤科，安徽 蚌埠 233000）

椎间孔型腰椎间盘突出症系指突出物位于椎弓根内外缘之间或部分位于椎间孔以内或以外的突出，症状上往往以压迫神经根，而产生腰腿痛症状。部分学者将其称之为极外侧型椎间盘突出，其发病率约占腰椎间盘突出症的5%~12%[1，2]。该型以往认为较少见，近年来由于影像技术的发展，临床误诊、漏诊率大大降低，周跃等[3]指出其发生率为59.5%。我院采用经皮穿刺射频热凝术治疗椎间孔型腰椎间盘突出症患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我们将2011-01-2012-03我院收治的69例单节段椎间孔型腰椎间盘突出症患者，分为治疗组与对照组。治疗组40例，男24例，女16例。年龄17~71岁，平均44.97±12.61岁。病程2~18个月，平均9个月。所有患者均有单侧下肢疼痛，22例有腰痛及腰部活动受限；18例伴有轻度腰痛症状；21例直腿抬高试验＜70°；8例股神经牵拉试验阳性，12例相应神经根支配区域感觉障碍。本组无马尾神经损害症状，均经CT或MRI检查确诊，其中L3-43例，L4-521例，L5-S116例。对照组29例，男13例，女16例。年龄33~68岁，平均48.10±10.34岁。病程3~25个月，平均14个月。所有患者均有单侧下肢疼痛，10例有腰痛及腰部活动受限；19例伴有轻度腰痛症状；16例直腿抬高试验＜70°；4例股神经牵拉试验阳性，7例相应神经根支配区域感觉障碍。本组无马尾神经损害症状，均经CT或MRI检查确诊，其中L2-31例，L3-42例，L4-517例，L5-S19例。

1.2 影像学检查

两组均有单侧下肢疼痛，经CT或MRI证实为椎间孔型腰椎间盘突出，并具有相应节段神经根支配区的症状和体征。排除影像学检查为游离型椎间盘突出，骨性椎管狭窄，椎间孔狭窄，侧隐窝狭窄，椎体滑脱，黄韧带肥厚、钙化者。

1.3 突出分型

目前分型尚无统一标准，周跃、李放等[4，5]将其分为3型，椎间孔内型、椎间孔外型和混合型或椎管内椎间孔内型、椎间孔内型和椎间孔外型；陈仲强[6]将其分为2型，即Ⅰ型：突出椎间盘向头侧移位至椎弓根下缘；Ⅱ型：椎间盘向外侧突出为主伴有轻微的头侧移位。又根据是否合并后外侧突出，将每型分为a、b两个亚型。a：单纯椎间孔或椎间孔外突出；b：合并有后外侧突出。为便于临床操作，作者结合上述分型方法，根据CT检查结果，我们将其分为4型，即：I型（椎间孔内侧型）突出物位于椎间孔内并部分向椎体后内方突出；II型（椎间孔型）即突出物位于椎间孔内；III型（椎间孔外侧型）即突出位于椎间孔外口处；Ⅳ型（混合型）即椎间孔内外均有突出。治疗组共40例，其中I型7例；II型6例；III型14例；Ⅳ型13例。对照组共29例，其中I型6例；II型6例；III型9例；Ⅳ型8例。

图1 I型 椎间孔内侧型

图2 II型 椎间孔型

图3 III型 椎间孔外侧型

图4 Ⅳ型 混合型

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 采用瑞典医科达神经射频仪（LeksellNeuroGenerator）及配套的特制近端绝缘、远端裸露的穿刺针，C臂X线机和常规腰椎间盘微创介入手术包。术前根据临床症状及体征，仔细阅读CT或MRI片，设计穿刺途径，经椎管健侧小关节对穿途径和经患侧侧后方小关节外沿途径[7]是两种主要穿刺方法。I型（椎间孔内侧型）选用经椎管健侧小关节对穿途径：自突出椎间盘间隙健侧小关节内侧缘标记穿刺点，采用1%利多卡因局部浸润性麻醉，用20G穿刺针斜行穿刺（图5）。在X线监视器上观察针尖的确切位置，证实准确刺入靶点。III型（椎间孔外侧型）选用小关节外沿途径：L2-3、L3-4、L4-5节段突出自棘突连线向患侧旁开7~9cm处为进针点，然后画出标记。采用1%利多卡因局部浸润性麻醉，用20G穿刺针在进针点与躯干矢状面成45°~60°于椎间盘间隙水平穿刺（见图6）。L5-S1节段，根据其髂棘高度情况，自水平位向上倾斜15~30°角，距离后正中线旁开7~14cm处为穿刺进针点。在X线监视器上观察针尖的确切位置，证实准确刺入靶点。II型（椎间孔型）、Ⅳ型（混合型）根据突出物大小，选用其中一种或两种穿刺结合的方法。当穿刺针刺入靶点后，抽吸无血液及脑脊液流出，植入电极，连接射频仪，射频仪显示阻抗一般在150~300Ω之间，行神经电生理测试，先予高频（100Hz）电流（1.0mA）感觉神经测试，患者无剧烈疼痛，可证明热凝区域内无感觉神经存在，再予低频（3Hz）电流（1.2-2.0-3.0mA）运动神经测试，患侧下肢无肌肉收缩现象，可证明热凝区域无运动神经存在，最后予热测试，依次60℃/30秒、70℃/30秒、80℃/30秒、86℃/30秒，无明显异常反应，再依次选用60℃/60秒、70℃/60秒、80℃/60秒、86℃/60秒、90℃/60秒并重复90℃治疗2~3个周期。操作过程中，患者通常会出现原腰腿痛症状复制现象，如果没有出现或出现过剧，可再次调整穿刺针的深度和角度。若患者出现剧烈疼痛或全身触电感，应立即停止操作，C臂X线机透视下调整针尖位置，若患者仍出现前述症状，则应终止治疗。术毕拔除穿刺针，用碘伏消毒穿刺点，无菌敷贴敷盖，送患者返回病房。

图5 L4-5椎间盘I型（椎间孔内侧型）突出，选用经椎管健侧小关节对穿途径。A正位像显示穿刺针位置到达椎间孔内缘靶点位置；B侧位像显示穿刺针位置到达椎体后缘连线椎间盘突出平面。

图6 L4-5椎间盘III型（椎间孔外侧型）突出，选用小关节外沿途径。A正位像显示穿刺针位置到达椎间孔外缘靶点位置；B侧位像显示穿刺针位置到达椎体后缘连线椎间盘突出平面。

1.4.2 对照组 常规腰后路手术器械包，确定手术节段后，全麻下取俯卧位、术野常规消毒铺巾，做后正中切口，长约8cm，切开皮肤，皮下组织，腰背筋膜，沿棘突患侧用电刀锐性切开肌肉及软组织，显露椎板，上下关节突及横突，切除患者椎板、侧隐窝、切除突出椎间盘，冲洗伤口，放置引流管一根，逐层关闭伤口。

1.5 观察指标

采用视觉模拟评分（VisualAnalogueScale，VAS）评价疼痛程度，让患者自我判断，0表示完全无症状，10表示症状严重难忍。对患者治疗前后的临床症状进行评分，并同时观察治疗后的并发症发生情况。

采用日本骨科学会（JOA）下腰痛评分标准，计算改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）×100%。

1.6 疗效评定

最后随访结果计算改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）×100%。

改善率75%～100%为优（显效），50%～74%为良（有效），25%～49%为可（有效），0%～24%为差（无效），以结果计算优良率。

1.7 统计学方法

采用SPSS13.0软件包进行统计分析，剂量资料以均数±标准差（±SD）表示，统计分析采用t检验；均以P＜0.05为有差异统计学意义。

2 结果

所有患者均获随访，治疗组16.9个月（13~24个月），对照组14.8个月（12~19个月）。两组性别、年龄及病程均未见统计学差异（P＞0.05）。

表1治疗前后VAS评分变化比较

表2 疗效评定

表3 治疗情况比较

3 讨论

椎间孔型腰椎间盘突症是指突出物位于椎弓根内外缘之间或部分位于椎间孔以内或以外的突出，对由此发出的神经根压迫并产生临床症状者，以往常被认为罕见。近年来影像学诊断的发展及临床上对其认识的深入，发现椎间孔型腰椎间盘突出症并非少见，据文献报道[1，2]椎间孔型约占腰椎间盘突出症的5%~12%，本组为同期收治腰椎疾病患者的6.8%（69/1003）。椎间孔型腰椎间盘突出症由于椎间盘突出物填塞椎间孔，致使本已狭小的椎间孔更加变小，加剧了神经根的压迫，且突出的椎间盘髓核能引起椎间孔内的神经根的炎症表现，患者症状往往大多急重。

治疗方法上，经椎板间后路椎管减压突出髓核摘除术是目前治疗该疾病应用最多的方案，笔者检索了近3年来（2011-2013）公开发表的文献，约90%以上均采用经椎板间入路手术技术治疗，手术治疗的缺点是创伤大、出血多，围手术期要求较高，脑脊液渗漏发生率高，手术时需要切除部分椎板及关节突关节，在一定程度上影响脊柱的稳定性，而结合内固定治疗，往往加重患者的经济负担，部分患者对于手术存在恐惧心理，开放式手术的指征已经越来越严格。而传统保守治疗如按摩、骶管、神经根出口封闭等，疗效短暂，复发率较高。

近年来由于科学技术的发展，脊柱手术的微创化程度越来越高，手术向微创方面发展是当今外科领域的大趋势。射频热凝术治疗腰椎间盘突出症是近年来快速发展的一门新技术，且疗效已经越来越多的得到了临床的证实。但该技术治疗椎间孔型腰椎间盘突出症资料甚少。射频消融利用60～90℃的射频热凝温度使电极周围组织形成等离子场，形成大量高度离子化微粒，这些离子携带的能量切断组织中分子间的连带从而形成孔道使髓核内的压力减低，直接使致病部分的髓核变性、凝固、收缩，减少体积，解除压迫，达到对椎间盘周围组织的减压目的，同时高温可灭活炎性因子、消除局部水肿，从而达到治疗目的[8]。射频仪有阻抗监测系统、感觉运动神经电生理测试系统、治疗过程中的逐步升高温度试验及时间、温度、热凝范围有可控制性等安全设置，可以避免造成神经根的热损伤[9]。

射频热凝为局限性盘内减压，其有效工作端为1cm，所以在有效范围内的减压效果较为明显，因此对于突出横径在1cm以内椎间孔型腰椎间盘突出症患者，我们在精确计算靶点后，术中穿刺靶点的精准，是治疗成功的保障，而对于横径大于1cm的患者，我们采用经椎间孔内外联合穿刺，以提高疗效。

关于穿刺途径，刘志安[10]等对于突出在椎弓根外缘为主者采用侧入路，内缘为主者采用小关节内侧缘入路，内外缘均有者采用联合穿刺。由于射频热凝为局限性盘内减压，其有效工作端为1cm，所以在有效范围内的减压效果较为明显。射频热凝过程中，形成的纺锤形毁损球纵径大于横径，作者认为采用经椎管健侧小关节对穿途径可有效增加热凝范围，对于横径大于1cm的患者，尤其适用。射频穿刺针较细，穿刺过程中因受组织阻挡而要调整方向非常困难，特别是一旦穿过黄韧带进入椎管后再想改变方向是基本不可能的。该穿刺途径对于椎管条件及操作者技术有一定要求，若患者下位棘突偏大、轻度上翘或者下关节突关节增生内聚，造成椎板间隙变窄，往往对穿刺形成一定影响，若在椎管内多次穿刺，则易出现硬膜囊损伤及脑脊液漏，因此椎管内穿刺过程要求准确无误，经椎管健侧小关节对穿，要求操作者技术娴熟。

经皮穿刺射频热凝治疗椎间孔型腰椎间盘突出症，是一种安全有效的方法，临床疗效满意，并发症少，便于操作，值得在临床上推广应用。本组病例随访时间较短，其远期疗效有待进一步观察。

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