初产妇阴道分娩巨大儿的临床护理

宋 莹

（山东省邹城市人民医院，山东 邹城 273500）

新生儿出生体重≥4000 g称为巨大儿。随着人们物质、生活水平的提高，巨大儿的发生率在逐年上升，随之伴随的产道裂伤、产后出血、新生儿窒息及产伤等并发症发生率也逐年提高[1]。但巨大儿不应作为剖宫产的常规性指征[2]，因此，深刻认识其阴道分娩的临床特点，早期预防，正确诊断及处理，对提高母婴安全，降低剖宫产率具有重要意义。现将我院近年来176例初产妇经阴道分娩巨大儿的临床护理分析报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2014年4月我院共分娩单胎新生儿11898例，巨大儿986例，巨大儿发生率为8.29%，其中176例足月妊娠阴道分娩巨大儿的初产妇作为研究组，选择同期176例足月妊娠阴道分娩正常体重儿（出生体重2500～3990 g）的初产妇作为对照组。

1.2 方法

在分娩前1周内进行B超测量，在孕妇入院时，记录两组孕妇身高、孕末期体重、宫高、腹围、双顶径及股骨长。对巨大儿组和正常体重儿组孕龄、阴道分娩情况及母儿并发症等进行回顾性分析。

1.3 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析，各组数据测定均值“”表示，统计方法包括x2检验和t检验。

2、结果

2.1 两组临床特征比较

研究组孕妇的平均身高、孕末期体重、孕龄、新生儿体重、新生儿性别（男婴）与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

2.2 两组产妇阴道分娩情况及母婴并发症比较。

研究组自然分娩、阴道助产、产后出血、肩难产和新生儿窒息发生率与对照组相比虽高，但无统计学意义。研究组第一产程与对照组相比差异无统计学意义，但第二产程与对照组相比差异有统计学意义。见表2。

表1 两组孕妇平均身高、孕末期体重、年龄、孕龄、新生儿体重、新生儿性别比较

表2 两组产妇阴道分娩情况及母儿并发症比较

3、讨论

3.1 正确评估阴道分娩条件

众所周知，决定能否阴道分娩的原因是产力、产道、胎儿和孕妇心理状态四因素的相互协调和促进，而非只由胎儿体重所决定，况且产前准确地估计胎儿体重是比较困难的[3]，本文资料根据宫高+腹围≥140 cm，B超测量胎儿双顶径+股骨长≥170 mm两点来预测胎儿体重，176例阴道分娩巨大儿产前诊断符合率只有50%。所以产前要充分评估阴道分娩的条件，综合分析，做好有效沟通，对于具备阴道分娩条件的产妇给予试产。

3.2 积极开展导乐陪伴分娩和无痛分娩

导乐陪伴分娩时，助产士及时对产妇进行心理干预，疏导产妇的心理压力，安慰产妇解除紧张、恐惧和焦虑情绪，暗示、鼓励产妇增强信心，同时实施硬膜外阻滞镇痛，有效地减轻产痛，增加阴道分娩的信心及成功率。

3.3 严密观察产程进展

避免困难的阴道分娩 产前考虑为巨大儿，在产程观察过程中，如胎儿窘迫短时间内不能经阴分娩，宫缩良好出现产程延长或停滞、宫颈水肿、胎头下降缓慢或停滞，持续性枕横位或枕后位行手转胎儿头困难，阴道干涩等，应重新估计胎儿体重及阴道分娩条件，不可强行试产，避免困难阴道助产及母儿损伤，易选择剖宫产结束分娩，提高巨大儿分娩的安全性。

3.4 做好人力物力准备

如估计胎儿较大，思想上应高度重视，必须有经验的产科医生、儿科医生在场，由高年资助产士上台接生，同时配备充足的人员，做好抢救新生儿窒息和产后出血的物品准备，以应对可能发生的分娩异常。

3.5 掌握接生技巧，正确处理肩难产

肩难产是巨大儿分娩最严重的并发症[4]，所以要熟练掌握肩难产处理方法。

3.5.1 保证强有力的宫缩，宫缩不好者静滴缩宫素，应避免宫缩过强过频，上台接生前摆好产妇分娩体位尤为重要。产妇床头勿摇太高，适当抬高臀部以增大胎儿娩出空间。耻骨弓较低者放置腿架，位置（高度、方向)得当，尽量达到屈膝屈髋效果，充分利用骨盆出口后三角娩出。

3.5.2 接生前常规导尿排空膀胱，行双侧阻滞麻醉，达到肌松效果，并做大的会阴侧切口，同时注意产床高度宜（即与接生者身高相适宜），以便很好地保护会阴。本文资料176例阴道分娩巨大儿初产妇中有129例行会阴侧切分娩，无一例会阴阴道复杂裂伤和Ⅲ度裂伤的发生。

3.5.3 发生肩难产时接产人员应沉着冷静，动作忌粗暴，使用McRobert法（屈大腿法）有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解，同时适当向下用力牵引胎头而娩出胎儿前肩。若胎肩位于骨盆斜径上，因斜径是最大径有利于肩娩出，所以接生者不要强行旋肩至前后径，可顺着胎肩在骨盆斜径上的方向，向下牵引使前肩娩出。若前肩仍娩出困难，选择先娩后肩法，先降低产床高度，台下人员配合宫缩行适时、恰当的宫底按压，接生者先上抬后肩至会阴后联合处，再向下牵引前肩使胎儿更加容易娩出。本文资料中11例肩难产均选用此两种方法顺利娩出，巨大儿7例中有3例出现前臂上举困难，但在生后7～20 d内恢复，无新生儿锁骨骨折和臂丛神经损伤后遗症的发生。在助产过程中，切忌粗暴牵拉胎头或者胎肩，与此同时，也不能过度侧屈胎颈[5]。压前肩法是通过在耻骨上使用外力使双肩径缩短而协助前肩入盆，极易造成新生儿锁骨骨折，笔者不建议使用。

3.6 产后出血的预防

严密观察，胎儿娩出后常规应用缩宫素是预防产后出血的关键[6]。一旦发生产后宫缩乏力，立即正确持续按摩子宫，建立两条静脉通路快速补液，米索前列醇片0.4 mg肛塞，及时给予卡前列素氨丁三醇注射液0.25 vg宫颈注射或宫体注射。

总之，在降低剖宫产率的形势下，对于符合巨大儿经阴道分娩条件的产妇应给予积极引导，实行导乐陪伴和分娩镇痛，严密产程监护。不断提高产科业务技术水平，正确的接产技术，可有效减少巨大儿经阴道分娩引起的母婴损伤，保证母婴安全；倡导孕产妇选择经阴分娩胎儿，不能将巨大儿作为剖宫产的指征，进而降低因巨大儿导致剖宫产率的升高。

[1]李细平,李青桃.200例巨大儿临床分析[J].中外医疗,2011(3):66-67.

[2]张立兰.基层医院顺产巨大儿的护理分析报告[J].求医问药,2011,9(8):138-139.

[3]薛改秀.巨大儿与母儿结局的关系[J].中国妇幼保健,2011,26(20):3012-3013.

[4]MansorA,Arumugam K,Omar SZ.Macrosomia is the only reliablepredictorofshoulderdystociainbabiesweigh ing3.5kgormore[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,149(1):44-46.

[5]宁飞燕.肩难产35例预防及处理临床分析[J].中国妇幼保健,2012,27(6):949-950.

[6]张 红.98例巨大儿的分娩方式及其预后[J].吉林医药,2011,32(27):57-58.