两种创伤评分法在伤员生存率预测中的应用与比较

唐碧菡，康 鹏，刘志鹏，张鹭鹭

创伤现在已成为导致死亡以及致残的要因之一。创伤评分作为判断伤情严重程度的标准，对多发伤患者正确诊断指导治疗及判断预后具有重要的现实意义。为了更好地救治创伤患者，自20世纪70年代以来国内外学者陆续提出了各种不同的评分方法用于评估创伤患者严重程度和预测创伤结局。创伤和损伤严重度评分(TRISS)模型和国际疾病分类损伤严重评分(ICISS)评分法作为预测创伤结局最为常用的方法，在世界各地得到了广泛的使用，然而我国相关报道却较为少见。本文就上述两种创伤评分系统的计算方法以及近几年来的研究进展做一简要综述。

1 创伤和损伤严重度评分（TRISS）模型

1.1 简介 美国创伤外科医师协会通过发起一项大规模回顾性研究，严重创伤结局研究（MTOS）于1987年发布了创伤和损伤严重度评分模型[1]。TRISS根据基于生理指标的校正创伤积分（RTS）、基于解剖指标的损伤严重度评分（ISS）、创伤类型（Type of trauma）、年龄（AGE）等4个因素，用数学模型计算RTS、ISS、损伤类型值和年龄的权重值，加权计算得出患者的生存概率（Ps）。此模型将测得的一系列生理指标和解剖指标按规范量化处理，将损伤类型和年龄因素加权处理，计算出伤员的存活概率值，医师可据此精确地估计伤情推测预后及衡量救治水平[2]。

1.2 参数计算方法 TRISS计算公式如下：

其中e=2.718，系数b0～b3由严重创伤结果研究数据经多元回归分析得出。TRISS对于成人和儿童创伤均可应用。现对TRISS方程中的RTS、ISS以及年龄的参数计算分别进行介绍。

RTS是创伤积分法（TS）的修订版，由Champion等于1989年提出，由格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压和呼吸频率3个生理指标构成。每个生理指标的数值都对应相应的分值。见表1。所对应的分值分别乘以相应的权重系数，格拉斯哥昏迷评分0.9368，收缩压0.7326，呼吸频率0.2908。相加即是该伤病员最终的RTS评分，分值在0～8浮动[3].

ISS最早是由Baker等在1974年提出，以简明损伤定级（AIS）为基础把身体划分为6个区域：头颈部（包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓）、面部（包括五官和颌面软组织与骨骼）、胸部（胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓）、腹部和盆腔脏器（腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾）、骨盆、四肢和肩胛带的损伤（包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤）及体表伤（包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等）。在多发伤情况下，计算3个最严重损伤区的最高AIS值的平方和，即为ISS总分，且规定ISS≤75。ISS主要用于多发伤的综合评定，是迄今为止应用最广的院内创伤评分系统。

研究发现，相同创伤程度下不同年龄的伤患其生存概率不同[4]。对23000名伤病员的调查显示，在生理紊乱和解剖学严重程度一定的情况下，若患者的年龄为55岁以上，那么他的伤死率会大幅度上升[5]。比如，对于具有相同RTS和ISS评分钝击伤患者，如果年龄为55岁以下的伤死率为10%，那么对于55岁以上老年患者而言，其伤死率将会达到40%。所以年龄参数在TRISS预测伤死率中具有相当的意义。在TRISS公式中，Champion等将55岁以下（不包括55岁）的伤病员的年龄参数定为0，55岁以上的伤病员年龄参数定为1。

公式中b0、b1、b2、b3的值见表2，这些系数是基于美国创伤患者的相关数据研究所得[1]。

表1 修正创伤指数

一般认为，若伤员的Ps＞0.50，预测该伤员可以存活，Ps＜0.50，意味着存活可能性小，Ps愈低存活概率愈小。

例1：一位40岁的钝击伤患者，其GCS为9，收缩压90 mmHg，呼吸频率36/min，ISS=45，试计算其生存概率Ps。根据表1可知该患者GCS、收缩压和呼吸频率所对应的分值分别为3、4、3；根据权重系数计算RTS=3×0.9368+4×0.7326+3×0.2908=6.6132；根据表2，可知b=-1.2470+0.9544×6.6132+（-0.0768）×45+（-1.9052）×0；

由此可知该患者的生存概率为83%。

表2 TRISS方程的权重系数

2 国际疾病分类损伤严重度评分（ ICISS）

2.1 简介 国际疾病分类损伤严重度评分（ICISS）是上世纪90年代末出现的一种以ICD编码为基础的创伤严重度评分系统。国际疾病分类（ICD）是根据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统，目前全世界较为常用的版本是ICD-9和ICD-10。

2.2 参数计算方法 一组事件的发生的概率是每个单独事件的发生概率的乘积，这个概念早在1982年Levy等提出校正的预测生存率（RESP）指标的时候就被提到，但是由于RESP指标在各方面都不能超越当时已被行内认可并广泛应用的ISS,这个概念没有被广泛关注，直到ICISS的提出。ICISS被定义为每个创伤患者身上所有创伤生存概率之积，每个ICISS值本身代表了某个特定创伤患者的生存概率，其值在0～1之间波动。具体计算公式如下：

其中SRRsICD（1-i）代表某个创伤患者身上第1至第i处伤所对应的ICD编码的生存风险比率。其中

SRRsICD（i）代表某个创伤患者身上第i处创伤所对应的ICD-10编码的生存风险比率。

Osler等1996年在《Journal of Trauma》杂志上提出利用SRRs来计算ICISS积分，从而预测伤病员的生存概率[6]。每一个ICD编码都有一个相应的生存风险比率（SRRs），对于ICD-9，SRRs版本较多，最早的版本是Bergeron等利用美国北卡罗来纳州医院出院数据库（NCHDD）中的314402例计算所得，之后Meredith JW等又通过美国国家创伤资料库（NTDB）计算出了另一版本的SRRs[7]。由于数据来源不同，相同创伤在两个版本中对应的SRRs值有所不同。NTDB拥有专门的创伤数据中心，是美国目前最完整的创伤数据库，NCHDD的数据资料不如NTDB的全面，但是NTDB的创伤数据依旧没有涵盖整个美国，人们已经提出对其创伤数据进行更新和校准。2006年，Bergeron等也通过加拿大国家创伤登记中心（NTR）1994—2000年1003905例创伤患者的资料计算了加拿大版本的SRRs[8]，NTR是目前为止用来计算SRRs的最大的数据库。ICD-10在很多国家应用还相对不成熟，KIM等在韩国35家急救医学中心提取了1996年一整年内所有符合相关要求的共计47750例创伤患者的病历资料进行分析，从而计算出每个创伤疾病自身的ICD-10编码对应的伤死率[9]。

由ICISS计算方程可见，某创伤患者身上的创伤越多，他相应ICISS积分就越小，其生存概率也就越低，即死亡风险型更大。因此，根据ICISS值就可判断患者死亡危险性及创伤严重程度。

例2：某患者身上共有4处创伤：脑挫裂伤、硬膜外血肿、颅底骨折以及外伤性气胸，试预估其生存概率。本例的SRRs以加拿大NTR数据为参考[8]，根据ICD-9版本查询相应编码可知。诊断1：脑挫裂伤（ICD编码为851），SRRs=0.8816；诊断2：硬膜外血肿（ICD编码为852），SRRs=0.8211；诊断3：颅底骨折（ICD编码为801），SRRs=0.9233；诊断4：外伤性气胸（ICD编码为860），SRRs=0.9248；ICISS=0.8812×0.8211×0.9233×0.9246=0.6181；由此可知该患者的生存概率为62%。

3 TRISS与 ICISS相关性

TRISS是目前广泛应用的创伤患者病情评估和预后预测模型。多数学者认为，TRISS是一种较好的创伤结局预测模型，但是也有作者对该方法存在不同的观点，如Demetriades等用TRISS法对5445例不同地区的严重创伤患者进行了结局预测后认为，TRISS对大部分患者，特别是城市的严重创伤患者使用时有一定的局限性[10]。此外，TRISS预测生存率并非如预想中那般准确，如在预测坠落伤时得到的生存概率（Ps）值往往要高于实际值[11]。TRISS指标中的各个系数已经使用了近20年，这些系数是基于美国创伤患者的相关数据研究所得，在应用于其他国家尤其是亚洲国家时TRISS未必是一个很好的生存率预测指标，且TRISS指标只能计算患者身上最严重的3处创伤，易出现同一区域有多处伤而严重度评估过低的情况。

相反，ICISS纳入了伤病员的每一个受伤部位，近些年的研究表明ICISS在预测能力上与TRISS具有竞争性[12],但是ICISS但也存在一些缺点，比如，作为计算SRRs所纳入的创伤患者数量虽然众多，但往往只代表一个局部地区的创伤患者特征，并不能代表整个地区甚至一个国家，当这个SRRs作为基准应用于其他地区或者国家创伤患者的伤死率预测中时其信效度还有待进一步讨论。国际疾病分类法（ICD）作为一种国际上很流行的疾病和创伤命名法系统，应用十分广泛,但是,它在一些骨折命名上经常毫无联系，在血管和实质脏器损伤定义上存在较大缺陷，影响了其在分类方面的准确性，以此为基础的ICISS也存在相关的缺陷[13]。

TRISS和ICISS预测创伤患者伤死率的能力还存在一定争议，学者Kim Y的研究显示TRISS预测伤死率能力要比ICISS更准确[9]，Wong S等研究发现两者预测能力相当[14]，而Rutledge R等[15]、West TA等[16]、Osler等[6]的研究结果却相反。在实际应用中，TRISS需要经过AIS计分法培训的专业人员记录AIS值，相互之间有时差别较大，且费用昂贵。而ICISS的计算相对来说比较简单，非专业人员也可以计算，且ICD简便易行、易于推广，费用低廉，具有较大的实用性。总的来说，作为评价伤员伤情和预测伤员死亡风险的重要工具，TRISS和ICISS在具体应用中各有其优点和局限，他们在生存概率预测的精准度上还存在一定的争议，有待进一步研究论证。

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