急性重度砷化氢中毒 4例临床分析

黄培培，陈旭锋，张劲松

急性重度砷化氢中毒 4例临床分析

黄培培，陈旭锋，张劲松

目的：分析急性重度砷化氢中毒患者的临床症状和以血液净化为主的治疗方法的疗效 。方法：回顾分析2011年8月—2012年11月本院救治的4例急性重度砷化氢中毒患者的临床资料和治疗效果。结果：4例均在吸入砷化氢气体后4～7 h后出现临床症状，均有头晕、恶心、呕吐、寒战伴腰背痛、酱油色尿。2例在4 h后即出现严重的呼吸困难伴咳血性泡沫痰。2天后，4例皮肤均呈现青铜色或暗褐色，口唇苍白，出现肝脏肿大。尿常规：4例均出现尿蛋白（++）～（+++），尿潜血（++）～（+++）。4例心电图显示：窦性心动过速伴ST段下移，T波低平。血气分析：4例均出现代谢性酸中毒，pH值7.18～7.25，碱剩余（BE）-8～-15 mmol/L。2例出现严重的低氧血症，氧合指数＜200 mmHg。主要救治措施∶（1）血浆置换（PE）：4例在发病后72～96 h进行了血浆置换，每日一次，1～2日，每次使用血浆分离器（PF 1000）滤出2000 ml暗褐色血浆，补充病毒灭活血浆1200～1600 ml，余量为5%人血白蛋白替代（总量2000 ml）。（2）连续肾脏替代疗法（CRRT）/间歇性血液透析（IHD）：4例入院时均已出现急性肾损伤，除血浆置换，余时间给予持续性静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗，待生命体征稳定后改为间歇性血液透析治疗。患者3在发病102 h、患者4在病程第6天都因循环衰竭死亡，患者2在发病一周后肾功能逐渐恢复，患者1转为慢性肾衰竭，转回当地治疗，随访1.5年肾功能未恢复。患者平均住院时间12.5天。结论：急性重度砷化氢中毒可引起人体重要脏器损伤，尽早进行以血浆置换为主的血液净化治疗是目前较为有效的抢救方法。

急性砷化氢中毒；脏器损伤；血浆置换

[Key worrds]acute hydrogen arsenide poisoning；organ injury；plasma exchange

砷化氢气体（AsH3）在1775年被证实其分子结构，1815年被发现其具有毒性，1908年Glaister首先总结了120例中毒病例，当时的病死率为31%，同时认为肾功能的恶化与病死率相关。目前认为，急性砷化氢中毒是一种引起急性血管内溶血，并造成肝、肾、肺多器官损害的危重症，重度中毒的患者病死率较高。2011年8月—2012年11月我院共收治4例急性重度砷化氢中毒患者，现将本组病例的临床表现及救治情况总结如下。

1 对象和方法

1.1 一般资料4例均为男性，年龄33～63岁，平均43.8岁。均由江苏省疾病预防控制中心职业病防治所进行现场调查，明确中毒原因：2例（患者1、患者2）在处理废旧塑料时，化学反应产生砷化氢气体吸入导致中毒；另外2例（患者3、患者4）在处理废旧砷化氢钢瓶时，气体泄漏导致中毒。

1.2 临床表现4例均在吸入砷化氢气体后4～7 h后出现临床症状，均有头晕、恶心、呕吐、寒战伴腰背痛、酱油色尿。其中2例（患者3、患者4）在4 h后即出现严重的呼吸困难伴咳血性泡沫痰。2天后，4例皮肤均呈现青铜色或暗褐色，口唇苍白，出现肝脏肿大。依据《职业性急性砷化氢中毒诊断标准》（GBZ44--2002）[1]，本组病例均可确诊为职业性急性重度砷化氢中毒。

1.3 实验室检查4例血标本化验室均提示严重溶血。见表1。尿常规：4例均出现尿蛋白（++）～（+++），尿潜血（++）～（+++）。4例心电图显示：窦性心动过速伴ST段下移，T波低平。血气分析：4例均出现代谢性酸中毒，pH值7.18～7.25，碱剩余（BE）-8～-15 mmol/L。2例（患者3、患者4）出现严重的低氧血症，氧合指数＜200 mmHg。

2 救治和转归

2.1 主要救治措施 （1）血浆置换（PE）：4例在发病后72～96 h进行了血浆置换，每日一次，1～2日，每次使用血浆分离器（PF 1000）滤出2000 ml暗褐色血浆，补充病毒灭活血浆1200～1600 ml，余量为5%人血白蛋白替代（总量2000 ml）。（2）连续肾脏替代疗法（CRRT）／间歇性血液透析（IHD）：4例入院时均已出现急性肾损伤，除血浆置换，其余时间给予持续性静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗，待生命体征稳定后改为间歇性血液透析治疗。

2.2 其他治疗方式 （1）控制溶血反应：早期、足量使用糖皮质激素甲强龙200 mg/d，3天后停用；还原型谷胱甘肽（GSH）1.8 g/d，使用3～7天。（2）呼吸机辅助通气：出现严重低氧及呼吸窘迫者，采取“保护性肺通气＋高呼气末正压通气PEEP”的机械通气方案。（3）保护肾功能：碱化尿液减少游离血红蛋白在肾小管内沉积，应用呋塞米等利尿剂。（4）对症支持疗法：出现贫血者，适当给予输新鲜血，心肌酶谱高者，给予营养心肌药物，同时给予保肝护胃，及肠内营养等治疗。

2.3 转归 患者3在发病102 h、患者4在病程第6天因循环衰竭死亡。患者2在发病一周后肾功能逐渐恢复，患者1转为慢性肾衰竭，转回当地治疗，随访1.5年肾功能未恢复。患者平均住院时间12.5天。

3 讨论

砷化氢气体（AsH3）在常温下为一无色、易燃、略带臭味的剧毒气体，分子量78，密度2.6 g/cm3，可溶于水及多种有机溶剂。中毒多由于在工业生产中，含砷矿物质遇水或酸产生砷化氢吸入。吸入砷化氢人体最低中毒浓度约为10 mg/m3，急性致死浓度约750 mg/（m3·30 min）[1]。

表1 4例患者血标本检查结果

砷化氢在体内的代谢过程：经呼吸道吸入后，砷化氢和红细胞结合，形成砷-血红蛋白复合物和砷的氧化物[2]，随血循环分布至全身各脏器，其中以肝、肺、脑含量较高，通过肾脏代谢。

首先，急性砷化氢中毒主要造成血液系统异常，包括溶血反应及血小板的减少。90%～95%吸入的AsH3与血红蛋白形成砷-血红蛋白（AsH3-HbO），抑制过氧化氢酶导致过氧化氢在红细胞内的蓄积，可使Fe2＋氧化为Fe3＋，导致氧输送的异常和红细胞膜的异常[3]。砷化氢还可使得红细胞内还原型谷胱甘肽（GSH）的耗竭，使得红细胞膜的稳定性发生异常。砷化氢造成的急性溶血在接触后的几小时即可发生，溶血反应可延续至96 h。本文中的4例在吸入后4～7 h出现症状。游离血红蛋白浓度明显升高，大于11.1 mmol/L。查外周血涂片提示：红细胞形态大小各异，可见红细胞碎片、Heinz小体、影细胞等。

其次，可引起急性肾损伤（AKI）的原因：游离血红蛋白阻塞肾小管；砷化氢代谢产物的直接肾毒性。本文的4例患者肾脏损害均在早期发生，表现为解酱油色尿、少尿无尿。肾脏活检表现为急性间质性肾炎，肾小球结构正常、肾小管上皮细胞受损及肾间质炎症细胞浸润。肾脏超微结构的改变：肾小管上皮细胞线粒体体积变小，形态各异，部分线粒体外膜破裂[4]。大部分患者经过血液净化治疗，后期肾功能恢复，当摄入量大、血液净化治疗不及时、存在低灌注等因素，急性肾衰竭可转变为慢性肾衰竭[5]，本文患者1在发病2周后仍处于无尿状态，随访1.5年转为慢性肾衰竭，考虑原因患者中毒量大、并在发病46 h转入我院，未能在早期进行血液净化治疗。

第三，砷化氢可造成呼吸系统损伤，易被忽略。本文有患者3和患者4在发病初期即出现呼吸窘迫、氧合指数＜200 mmHg以及咯血性泡沫样痰，给予机械通气治疗。呼吸衰竭的发生与砷化氢中毒的严重程度相关，同时有提示预后的作用。发病机制：（1）接触砷化氢的前提条件，酸与含砷原料或废弃矿渣共存，故酸对呼吸道的刺激作用不容忽视[6]。（2）砷化氢可能对于肺泡有直接损伤，患者3、4的呼吸系统症状出现极早，符合气体吸入导致的损伤。砷化氢可引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为毛细血管通透性增强，肺泡上皮细胞的损伤，导致大量的肺泡内液体渗出，渗出液中可富含蛋白，红细胞等成分。这一点在病理学上得到证实，尸解见支气管之管壁充血、出血，管腔内充满暗红色泡沫状分泌物[7]。

在治疗重度砷化氢中毒应考虑以下问题：（1）血液净化治疗（血浆置换＋血液透析/滤过）是重度砷化氢中毒治疗环节中最为关键的。血浆置换具有直接清除毒物及其代谢物、毒物复合物的作用，同时能清除红细胞碎片、游离血红蛋白、非特异性清除炎性介质等大分子物质的作用[8-10]。本文患者3、4由于血制品来源紧张，在发病96 h时再予血浆置换，早期仅给予持续性血液透析滤过治疗，患者3、4最终均因循环衰竭死亡。由此可见应在发病后立即进行血浆置换，清除游离血红蛋白/砷-血红蛋白，减轻脏器损害才能挽救患者生命。笔者认为当游离血红蛋白浓度＜2.8 mmol/L，可停止血浆置换，本文患者平均置换1.5次。对于已出现急性肾损伤、无尿少尿的患者，根据血流动力学状态，可采取CRRT治疗或IHD治疗[9]，但两者无清除砷-血红蛋白/砷-血红蛋白-结合珠蛋白复合物的作用，对于重度中毒的患者，不能用血液透析/滤过替代血浆置换。CVVHDF治疗能较好的维持循环稳定、水电解质酸碱平衡、清除炎症介质，适用于循环不稳定的重度中毒患者。（2）驱砷治疗对于砷化氢中毒无效，急性期使用二巯基丙醇等金属络合剂，大分子物质无法从肾脏代谢，也无法通过血液净化清除，反而加重肾脏负担，因此急性期不主张驱砷[5]。（3）激素治疗：《急性砷化氢中毒事件卫生应急处置技术方案》推荐早期、足量、短程应用肾上腺糖皮质激素，可选用地塞米松，每日10～40 mg，一般连用3～5日，或等效剂量的其他肾上腺糖皮质激素。

总之，急性重度砷化氢中毒患者病情危重、病死率高，临床医师应给予足够重视，尽早采用血浆置换联合CRRT/IHD的治疗方案。同时严密的监测患者的重要脏器功能，给予稳定细胞膜、保肝、保肾等治疗，降低患者的病死率。

[1]中华人民共和国卫生部.GBZ44-2002，职业性急性砷化氢中毒诊断标准[OL].2002-04-08.http∶//www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9489/201212/33953.shtml.

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[4]Lee JY，Eom M，Yang JW，et al.Acute kidney injury by arsine poisoning：the ultrastructural pathology of the kidney[J].Ren Fail，2013，35（2）：299-301.

[5]谢林伸，朱启上，彭莉君.急性砷化氢中毒致慢性肾衰竭10例[J].中华劳动卫生职业病杂志，2012，30（2）：129-130.

[6]李晓凤，孙德兴，袁尚平.急性砷化氢中毒呼吸系统损害的临床分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，2013，31（7）：538-539.

[7]李 平，李 桢.砷化氢急性中毒死亡一例[J].中国法医学杂志，2008，23（2）：131-132.

[8]宋玉果，李惠玲.急性重度砷化氢中毒的血浆置换治疗研究[J].中华内科杂志，2006，45（1）：51-53.

[9]吴 斌，邱俏檬，李 景，等.多种血液净化方式联合治疗急性砷化氢中毒[J].中华劳动卫生职业病杂志，2010，4（28）：300-302．

[10]胡莲波，张 楠，黄卫东.急性砷化氢中毒治疗进展[J].中华危重症医学杂志（电子版），2010，5（3）：342-345.

（收稿：2013-12-05修回：2014-01-12编校：齐 彤）

Clinical analysis of 4 cases of severe acute hydrogen arsenide poisoning

HUANG Pei-pei，CHEN Xu-feng，ZHANG Jin-song.Department of Emergency Medicine，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu Nanjing 210029，China
Corresponding author：ZHANG Jin-song，E-mail：zhangjso@sina.com

Objeccttiivee：To analyze clinical symptoms of severe acute hydrogen arsenide poisoning patients and the efficacy of treatment by blood purification.Metthodss：Retrospective analysis of clinical data of 4 severe acute hydrogen arsenide poisoning patients from August 2011 to November 2012 were taken out.Ressullttss：Clinical symptoms including faint，nausea，vomit，shiver with waist and back pain，soy urine appeared 4-7hours after sucking arsine gas in all 4 cases.2 cases suffered from severe breathing difficulty with hemoptysis bubble phlegm 4 hours later.2 days later，4 cases appeared brone or dust color skin，lip pallor，and liver enlargement.Urine routine：urine protein（++）～（+++）and urine occult blood（++）～（+++）appeared in 4 cases.Electrocardiogram showed nodal tachycardia with S-T shift down and T wave flatness.Blood gas analysis showed metabolic acidosis，pH7.18～7.25 and buffer excess-8～-15 mmol/L.Severe hyoxemia appeared in 2 cases，and oxygenation index＜200 mmHg.Main treatment methods included：（1）Plasma exchange：4 cases accepted plasma exchange 72-96 hours after the disease，one time each day and continued 1-2days.Plasma separator（PF 1000）was used every time and 2000ml dust color plasma was filtered，then 1200-1600ml inactivation virus plasma was supplied,the other was substituted by 5%human blood protein（total 2000 ml）.（2）Continued renal replace treatment（CRRT）／intermittence hemodialysis（IHD）：4 cases had acute renal damage when coming in hospital and continued verous hemodialysis was taken out except plasma exchange.When the vital sign was steady，intermittence hemodialysis was taken out.1 case died of circulation failure 102 hours later and another one in the six day.1 case appeared renal function resume after 1 week and 1 case of chronic renal failure was home.The renal function could not resume after 1.5 years follow-up.The average hospital time was 12.5 days.Conclussiion：Severe acute hydrogen arsenide poisoning can cause important organ injury.Blood purify based on plasma exchange should be given as early as possible，and which is an effective rescue method currently.

R 135.1

A

2095-3496（2014）01-0008-04

210029江苏南京，南京医科大学第一附属医院急诊中心（黄培培，陈旭锋，张劲松）

张劲松，E-mail：zhangjso@sina.com