音乐辅助治疗对抑郁症患者所伴发躯体疼痛症状的疗效

贾先荣 江景娟 殷叶华 徐亚金 李 宁

临床研究发现高达65%的抑郁症患者可伴随躯体疼痛症状［1］。躯体疼痛与抑郁时的情感痛苦常相互交织、相互作用，严重损害了患者对药物治疗的响应及患者的生存质量。目前认为抑郁与疼痛可能有相同的生物学途径和神经递质基础，有学者将两者的相互关系称为“抑郁-疼痛综合征”［2］。研究显示，同时存在躯体疼痛症状的抑郁症患者往往预后较差，抑郁症状改善困难、而疼痛症状也迁延不愈［3］，因此，寻求抗抑郁药之外的辅助治疗手段有一定的临床应用价值。音乐治疗是应用音乐的特殊性、通过音乐特质对人体的影响，协助个人在疾病治疗过程中达到生理、心理、情绪的良好整合状态。国内外大量研究发现［4-6］，音乐治疗既有助于抑郁症状的改善;同时对缓解各种不同类型的疼痛也具有积极意义。基于上述研究结果，推测音乐治疗可能也有助于抑郁症患者的躯体疼痛症状控制与缓解，故设计本研究对音乐辅助治疗抑郁患者躯体疼痛症状的效果进行对照性观察研究。

1 对象与方法

1.1 对象 受试者为2011年6月-2012年6月我院精神科住院患者。入组标准:年龄18～50岁;初中以上文化程度;符合中国精神障碍分类与诊断标准第3 版(CCMD-3)抑郁发作的诊断标准;且同时符合冯俊慧等制定的躯体疼痛症状的标准［7］:至少有一处以上躯体疼痛症状;疼痛次数每周至少1次以上，且疼痛持续时间至少在2h 以上;视觉模拟评分量表(VAS)≥3 分(轻度及以上);单一接受帕罗西汀抗抑郁治疗。排除标准:①伴精神病性症状;②听力障碍者。共80例，采用随机数字表法分为音疗组、对照组，每组各40例;音疗组在药物治疗同时进行音乐治疗，对照组仅予药物治疗。

音疗组:男性24例、女性16例;年龄(36±6)岁;受教育年限(10.4±2.0)年;抑郁症总病程3～49月，平均(21±16月);本次发作病期1.5～6.0月，平均(2.4±0.7)月;VAS 评分4～8 分，平均(5.1±1.7)分;抑郁自评量表(SDS)总分(69±10)分;焦虑量自评量表(SAS)总分(55±9)分;，帕罗西汀用量(35±7)mg/d。

对照组:男性27例，女性13例，年龄(41±9)岁;受教育年限(9.9±2.4)年;抑郁症总病程9～52月，平均(19±19月)，本次发作病期0.5～7.0月，平均(2.7±0.9)月;VAS 评分3～7 分，平均(4.8±1.2)分;SDS 总分(66±9)分;SAS 总分(52±12)分;帕罗西汀用量(33±6)mg/d。

经检验，以上各项两组的差异性无统计学意义(P 均＞0.05)。本研究由解放军第101 医院医学伦理委员会批准，并获得受试者及其监护人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗 研究过程中单一使用帕罗西汀抗抑郁治疗，起始剂量为10～20mg/d，视病情及药物耐受情况，于1 周内酌情加至治疗剂量20～40mg/d;有失眠者可合并使用右佐匹克隆2～3 mg/d。

1.2.2 音乐治疗 音疗组按下列方法进行音乐治疗，对照组仅予常规护理。

1.2.2.1 治疗前准备 合理患者作息时间，保证患者良好的精神状态。治疗场所要求室内灯柔和，限制噪音，禁止探视者，禁止电话干扰。环境布置可摆放绿色植物及布艺制品，以营造温馨、优雅、舒适的氛围。

1.2.2.2 音乐的选择 不同的音乐曲调可产生不同的治疗效应，应综合考虑患者的精神状态、文化程度、文化背景(包括宗教信仰、音乐修养、偏好)等因素。如情绪低落、苦闷压抑者可选择节奏欢快、曲风明朗的音乐，如《步步高》、《春节序曲》等;焦虑烦躁、紧张不安者选择主题积极而曲调委婉的音乐，如《二泉映月》、《彩云追月》等。音乐治疗的实施时间也是一个需要考虑的因素，一般原则是清晨可选择旋律轻快、充满希望激情的音乐;日间选择旋律自然、舒缓、清新优美的音乐;睡前选择旋律舒缓、风格柔和的音乐。音乐内容关系到治疗效果，应遵循个体化的原则，并按患者的病情变化及时调整，切忌千人一面、一成不变。

1.2.2.3 治疗的实施 在患者第1 次接受治疗前，应由治疗师简单介绍音乐治疗的原理、意义及疗效，增强患者对治疗的依从性。每次治疗前应由治疗师简单介绍播放曲目的内容、背景、风格、意境及寓意，增强患者对音乐的理解;播放选定曲目时，音量控制40 分贝左右;治疗频率为3 次/天，视患者的接受程度治疗时间控制在30～50 分/次左右，疗程4w。音乐播放前为患者做3～5min 的放松训练，引导患者进入安静状态，摒弃干扰。治疗中要求受治者集中注意力，能与音乐产生共鸣。治疗过程中视患者的配合程度，可同时配合松弛治疗，具体方法为:患者控制某一部分肌肉紧张并保持3～5s、体验肌紧张感觉;然后慢慢放松肌肉、并保持3～5s 以体会肌松的感觉，反复数次，再进入下一部位。一般顺序为双手-双臂-腿部-躯干-头部，患者疼痛部位也可作为松弛的重点。在联合式音乐治疗中，应避免松弛治疗的喧宾夺主。治疗完毕后，治疗师应与患者讨论音乐治疗的感受及收获，评价音乐治疗效果，及时调整音乐治疗方案。治疗师也可据此了解患者的偏好、理解力，在后续性治疗中更改曲目;也可准备数支备选曲目由患者试听后自行确定，以确保获得理想疗效。

1.2.3 疗效评定 主要疗效指标为VAS 所评估的疼痛症状改善程度;次要疗效指标为SDS、SAS 分别评定的抑郁、焦虑症状缓解程度。于治疗前、治疗后2 周末、4 周末各进行1 次评定。本研究中治疗前后的变化值，定义为治疗后与治疗前的差值。

1.2.3.1 VAS 评定［3］在空白纸上划出一条长度10cm、带有箭头的直线，均分为10 等分，两端分别标记为0 分、10 分。标尺上任意一点均代表了一个评定分数(0-10 分)。其中，0分为无痛;＜3 分为轻度疼痛;3-7 分为中度疼痛;＞7 分为重度疼痛;10 分为剧痛。评定时，由患者根据其感受程度，在直线上相应部位作记号，在标尺上寻找最能代表自己疼痛强度的点并予标注。

1.2.3.2 SDS、SAS 评定［8-9］由经统一培训的专职人员现场指导填写，按评定手册的指导用语及操作步骤，指导患者充分理解条目意义并自评填写。SDS、SAS 均由Zung 编制;评定时间为最近1 周;量表均有20个条目组成;为便于患者理解，评定前将量表中的反向评分项目均修改为正向评分题;采用1-4 级评分，根据出现频率判定:1 分-无或很少、2 分-有时、3 分-经常、4 分-总是;SDS、SAS 均有良好的信度和效度。本研究采用的是量表总分，不转化为标准分。

1.3 统计处理 采用SPSS13.0 软件进行数据分析。组间计量、计数资料的比较，分别采用χ2检验、t 检验;组内计量资料治疗前后的比较采用配对t 检验;相关分析采用简单相关系数法(Pearson 相关)。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS、SDS、SAS 评分的比较 见表1。音疗组、对照组治疗后2、4 周末时，SDS、SAS 均较治疗前显著下降(t=3.517-5.664，P 均＜0.001);治疗后4 周末时，VAS评分也较治疗前显著下降(分别t=3.507、2.158，P＜0.01、0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后VAS、SDS、SAS 评分及其变化值的比较(±s)

表1 两组治疗前后VAS、SDS、SAS 评分及其变化值的比较(±s)

注:t1(P1)、t2(P2)值分别为治疗后2、4 周末与治疗前比较的统计量;括号中为治疗前后变化值;★为两组间变化值的比较，经t 检验，P＜0.05。

2.2 两组治疗前后VAS、SDS、SAS 评分变化值的比较 见表1。音疗组治疗4 周末的VAS、SAS 评分的变化值均显著高于对照组，差异有统计学意义(分别t=2.093、2.458，P 均＜0.05)。

2.3 相关性分析 音疗组、对照组的治疗前、治疗后2 周末、4 周末VAS 评分，均与SDS、SAS 评分正相关(r=0.329～0.464，P＜0.05～0.01);2 周末的VAS 评分变化值与SDS 评分变化值正相关(分别r=0.408、0.343，P 均＜0.05);4 周末的VAS 评分变化值与SAS 评分变化值正相关(分别r=0.484、0.395，P＜0.01、0.05)。

3 讨论

本研究在音疗组、对照组均观察到抑郁症患者的抑郁、焦虑程度越重，躯体疼痛症状越为显著;这种相关性在治疗后仍然存在，反映了疼痛与抑郁、焦虑等负性情绪间的密切关联性，与既往的研究结果相一致［10］。疼痛是一种多维度的感觉体验，它不仅包括了感觉成分、同样包括了情感成分。由脊髓背角浅层、经丘脑中线及板内核群投射到边缘系统的痛觉内侧通路，与疼痛的情绪成分加工有关;而这些脑结构同时也与抑郁、焦虑等负性情绪的产生有关，因此构成了疼痛与负性情绪共病的神经解剖基础［11］。我们也观察到帕罗西汀不仅能有效地改善患者的抑郁、焦虑症状，治疗后4 周时无论在音疗组还是对照组，患者躯体疼痛症状也有不同程度的好转，支持抗抑郁药可影响抑郁症患者痛觉调制功能、从而改善疼痛症状的观点［12］。

尽管在治疗2 周时音疗组患者躯体疼痛症状的改善程度与对照组相近;但在治疗后4 周时，音疗组的疼痛改善程度显著优于对照组，提示音乐治疗对疼痛的改善作用虽不如药物一样能在短期显现出来，但随着疗程的推进、其对疼痛症状具有辅助治疗作用。既往国内、外均有研究，观察到音乐治疗对不同性质的疼痛，如外伤性疼痛［5］、慢性骨关节疼痛［13］、中枢性疼痛［14］有一定的缓解作用，这些疼痛与抑郁症患者躯体疼痛在发生机制上可能不尽一致，但在研究结论上趋同。本研究相关分析的结果还提示，音乐治疗对疼痛的辅助治疗作用，与抑郁、焦虑症状的改善有一定的相关性，但三者间并不完全同步;此外，在治疗2 周末时尽管音疗组抑郁症状改善情况与对照组相似，但疼痛的改善情况却优于对照组，一定程度上提示音乐治疗缓解疼痛的作用可能不完全依赖于其对负性情绪的改善，而具有一定的独立性。

目前认为音乐治疗改善疼痛的作用，可能是通过对多种痛觉形成机制的综合作用实现的:①抑郁症患者有较高的应激水平［15］，患者促肾上腺皮质激素、皮质醇水平增高、交感神经系统活动亢进，均在一定程度上增强了对疼痛的敏感性;而音乐治疗有助于降低机体应激水平及交感功能［16］，从而减少痛性化学物质的释放、降低对疼痛的敏感性;②音乐治疗通过对边缘系统的影响而改善中枢痛觉调质的平衡，可降低P 物质、神经肽Y 等痛性递质的释放，同时增加内源性脑啡肽的释放［17］，后者是下行痛觉抑制通路的、最为重要的神经调质，是实现内源性痛觉调制系统镇痛作用的主要效应机制［18］;③过度注意可使痛觉脑区同步化活动增强，产生异常的功能性激活。音乐治疗则可使患者的注意力从疼痛或伴有的恶劣情绪中得到转移［5］。神经心理学研究显示，分心可起到调整痛觉门控的作用，并可降低痛性情绪反应，从而达到镇痛效果［19］。

必需指出的是，音乐治疗是一种辅助性治疗、不能替代药物治疗。只有患者原发性疾病的控制及好转，才是音乐治疗实施及显效的前提;如果病情控制不佳，患者对音乐治疗的配合及依从性均可能有显著的下降，对音乐治疗的效果也会产生不良的影响［20］。

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