强制诱导性语言对亚急性期脑卒中失语症患者语言功能的疗效

赵亚军，陈长香，胖红雯，宋金萍

失语症是指与语言功能有关的脑组织病变，如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、脑部炎症等，造成患者对人类交际符号系统的理解和表达能力损害，尤其是语音、词汇、语法等语言成分、语言结构和语言内容与意义的理解和表达障碍，以及作为语言基础的语言认知过程的减退和功能的损害。这种损害表现为不同程度的听、说、读、写功能障碍[1]241。由左侧大脑半球脑卒中导致近38%的急性期患者出现不同方面的语言障碍[2]。强制诱导性语言治疗(constraint-induced language therapy,CILT)能够在相对短的疗程内，使脑卒中后多年的患者提高语言功能，是脑卒中后促进语言功能恢复的有用工具[3]。对于慢性失语症，有多项研究为CILT提供了适当的证据，但还没有研究能证明CILT对急性期和亚急性期失语症治疗的有效性[4]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2011年3月～2012年8月在唐山康复医疗中心神经康复科住院的亚急性期脑卒中后失语症患者。纳入标准：①符合全国脑血管病会议拟定的脑梗死或脑出血诊断标准[5]；②经头颅CT或MRI证实为左侧大脑半球脑梗死或脑出血；③经中国康复研究中心失语症筛查(CRRCAE)诊断为失语症；④波士顿诊断性失语症检查(BDAE)失语症严重程度分级≥1级；⑤意识清醒能合作，发病前智力正常，无精神疾病史；⑥能坚持独坐30 min以上；⑦脑卒中后失语1～3个月。排除标准：①并发严重视力、听力障碍；②并发重度痴呆；③全身状况差；④重度构音障碍。

将入选患者按照先后顺序进行编号，单号入观察组，双号入对照组，同时结合最小不平衡指数原则，两组各30例。对照组6例患者因疗程较长未能坚持，继续选取5例患者入对照组，共选取患者65例，最终完成研究59例，其中对照组29例，观察组30例。两组患者在性别、年龄、受教育年限、受伤部位和病程方面无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般资料的比较

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 进行治疗性游戏活动10 d，每天3 h。治疗性游戏活动以小组形式进行(2例患者和治疗师)；游戏道具为32张卡片，分别代表16件事物，同一事物颜色、大小、数量等不同，分为2组；患者前面放置障碍物，防止看到对方的手或卡片。一名患者从16张卡片中选择1张，向对方描述这张卡片。另一名患者确定他是否有被要求物体的卡片，如果有，把它交给对方；如果没有，他/她必须明确地否定。所有的交流必须使用口语词汇或句子，不允许使用手势或姿势[6]。要求患者家属鼓励患者尽量用口语进行交流。家庭训练内容每天由治疗师规定。患者和家属使用日记记录医院环境以外的交流活动[7]，同时进行简短的复述[8]。

1.2.2 对照组 采用常规语言治疗，包括Schuell刺激法、交流效果促进法(PACE)、功能性交际治疗(FCP)[9]485-506等。每次30 min，每周5次。

1.3 评定方法

在治疗前、治疗10 d和3个月后，采用CRRCAE[10]、日常生活交流能力评定(CADL)[9]516-518对患者进行评定。

1.4 统计学分析

资料用Excel录入，用SPSS 13.0软件进行分析。数据用表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 CRRCAE

两组治疗前CRRCAE结果比较无显著性差异(P>0.05)。见表2。

治疗10 d后，观察组名词理解、动词理解、句子理解、复述名词、复述动词、复述句子、说名词、动词说明、出声读句子、阅读名词、阅读动词等11项评分优于对照组(P<0.05)。见表3。

3个月后，观察组名词理解、动词理解、句子理解、复述名词、复述动词、复述句子、说名词、动词说明、画面说明和出声读句子等10项评分优于对照组(P<0.01)。见表4。

表2 两组患者治疗前CRRCAE评分比较

表3 两组患者治疗10 d后CRRCAE评分比较

表4 两组患者治疗后3个月CRRCAE评分比较

2.2 CADL

两组治疗10 d后与3个月后，CADL评分有非常显著性差异(P<0.01)。见表5。

表5 两组治疗前后CADL评分比较

3 讨论

CILT采用强制口语交流和抑制非口语交流形式进行大量有目标的语言训练[8]。与传统语言治疗相比，CILT能短时间内提高语言功能，成功地将改善的功能应用于日常生活[3]。其原则包括[6]：①大量练习原则，短期内大量的练习而不是长期的低频率训练；②强制诱导原则，强制就是强迫患者采用他/她通常情况下避免使用的行为；③行为相关原则，治疗以与日常生活相关的活动为中心。Pulvermüller等认为，CILT的机制现在还不清楚，但与强制诱导性运动治疗成功地战胜习得性废用有关系[6]。对于语言学行为来说，习得性废用是复杂的口语表达和被迫选择交流策略的联合惩罚(由于失败)的结果相加。CILT被设计用来克服这种习得性废用的形式。

第二个机制与满负荷练习的干预方法诱导功能依赖性皮层重组有关[11]。研究表明，能够改善功能的短期高强度治疗对损伤部位周围和更远距离的大脑区域都能产生强烈的影响；无论是经过强制诱导性运动治疗后的运动区域还是经过CILT后的语言区域，甚至在脑卒中发生多年以后，在治疗获得成功的所有患者中都发现了功能重组性改变。

本研究采用CILT治疗亚急性期失语症，结果显示CILT对患者的听理解、复述、命名、出声读、阅读理解以及日常生活交流能力均优于常规言语训练。

CILT能在短时间内取得更好的效果，缩短治疗时间，提高训练的趣味性，减轻患者及其家庭的经济负担和心理压力；同时也避免因为疗程过长引起的疲惫感和丧失信心，而造成训练中途停止。

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