大脑中动脉供血区不同梗死灶所致认知障碍的特点

张卫，恽晓平，于一宁

脑卒中后出现认知障碍以及认知障碍严重影响患者康复进程的现象越来越受到广大神经科医师和康复医师的重视。缺血性卒中作为最常见的卒中类型，认知障碍发病率较高[1]。Jaillard等在急性缺血性卒中发病后2周的非痴呆患者中，发现高达91.5%的患者至少存在一个认知领域的障碍，而有73.4%存在多个认知领域的障碍[2]。

既往关于脑卒中后责任动脉与认知功能之间联系的研究较少。Jaillard等的研究表明，颈内动脉系统供血区缺血病灶与认知功能障碍关系密切，特别是那些发生于大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)供血区的梗死患者更易患认知功能障碍[3]。而相对于MCA供血区的各部位梗死是否能造成特征性认知功能损害，则尚无报道。

本研究采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)对首次急性发病后2周的缺血性卒中患者进行认知功能评估，旨在探讨MCA阻塞所致认知障碍在所有病例中的发生率以及不同部位梗死病灶的特征性认知领域功能损害情况，以预测亚急性期MCA供血区梗死患者认知功能损害的范围和程度，为缺血性卒中认知障碍的早期诊断及认知康复治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集山西太原市中心医院神经内科2011年4月～2013年10月入院的首次急性脑梗死患者，于入院后14 d左右对患者进行MoCA评估。250例患者入选，其中男性136例，女性114例；年龄30～71岁，平均年龄58.75岁；受教育年限：0～16年，平均(9.80±2.902)年；左侧偏瘫138例，右侧偏瘫112例。

脑梗死诊断符合1995年中华医学会第四届脑血管疾病会议制定的诊断标准，并经头颅MRI证实。

入选标准：①急性脑梗死，首次发病，病程＞2周；②脑实质内有单一梗死病灶，梗死病灶在相应脑血管支配区域内；③右利手；④病情稳定，意识清楚，检查时配合程度良好；⑤MoCA评分≥15分，且至少有一个认知领域障碍；⑥发病前日常生活自理。

排除标准：①蛛网膜下腔出血继发梗死或脑梗死并发出血；②严重失语或构音障碍；③严重视听损害影响认知功能评价；④并发心、肺、肝、肾功能不全，全身血液及免疫系统等严重躯体疾病；⑤近1周内有焦虑、抑郁等精神障碍；⑥先天性智力发育不全；⑦既往存在卒中病史或既往有明确其他原因导致的认知功能损害病史(如阿尔茨海默病、帕金森病、脑积水、脑萎缩、硬膜下血肿、脑瘤、一氧化碳中毒、神经梅毒、HIV感染等)。

按阻塞责任动脉分为5组，即大脑前动脉组(anterior cerebral artery,ACA)、MCA组、脉络膜前动脉组(anterior choroidal artery,AChA)、大脑后动脉组(posterior cerebral artery,PCA)和椎基底动脉组(vertebral basilar artery,VBA)。MCA组进一步按梗死病灶的部位分为4组：额叶组、颞叶组、顶叶组和基底节组。

1.2 方法

1.2.1 影像学资料 采用SIEMENS公司1.5 T超导型磁共振扫描仪(SONATA)。所有患者于急性发病后均行常规MRI、弥散加权成像(DWI)和头颅磁共振血管造影(MRA)检查。准确记录患者阻塞的责任动脉和梗死部位，统计各动脉及部位分组例数。

所有影像学资料均由两名经验丰富的放射科医师和神经科医师审定。

1.2.2 神经心理学资料

1.2.2.1 测量工具 使用MoCA北京版进行测量。该量表涵盖7个认知领域：①视空间/执行功能；②命名；③即时记忆和延迟记忆；④注意力和计算能力；⑤语言；⑥抽象；⑦时间和地点定向。

共30项检查内容，满分为30分[4]。本研究计算单项分和总分。

1.2.2.2 测量方法 患者入院后14 d左右与受试者充分沟通取得信任后，在受试精神状态良好，安静的环境下由受过专业培训的医师严格遵循指导语，并按固定顺序一次完成测验。评分标准参照MoCA使用与评分指导手册。

1.2.2.3 测量记录 详细记录患者MoCA各单项认知领域得分，并参照MoCA国际官方网站提供的MoCA各认知领域正常值参考范围，以各认知领域正常低限值为诊断分界值[4]。若单项得分低于分界值，则认为此认知领域障碍，记录“障碍”；若单项得分处于正常参考范围内，则认为此认知领域无障碍，记录“正常”。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件对资料进行统计分析。所有样本的年龄、性别和文化程度状况经t检验和χ2检验除外各组之间有统计学意义的差异。

在MoCA各认知领域，对MCA供血区的基底节组存在认知障碍的病例数进行χ2检验，分析左右侧之间有无统计学意义的差异。以MCA及其供血区各病灶部位为因变量y=1；以MoCA评分≥23，且至少有一个认知领域障碍为因变量y=0；以MoCA各认知领域是否存在障碍为自变量(x=0,1)，构建二分类Logistic回归模型。

采用前向似然比法(Forward:LR)进行逐步回归，筛选导致MCA及其供血区各部位认知障碍的特征性认知损害领域。

以上检验均设定显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 责任动脉与病灶部位的对应关系

在不同血管阻塞致认知障碍中，主要原因为MCA阻塞，共132例，占所有病例的52.8%。其中，基底节梗死92例，占MCA阻塞的78%。见表1。

2.2 MCA阻塞病例按责任病灶分组情况

组间年龄、性别和受教育年限比较无显著性差异(F=0.185～1.429,P>0.05)。见表2。

2.3 MCA阻塞致不同病灶部位梗死患者MoCA各单项认知损害情况

MCA供血区的各病灶梗死可引起MoCA所包含的所有认知领域损害，发生率依次为记忆(90%～100%)、视空间/执行(60%～81.3%)、注意(57.1%～71.7%)、抽象思维(35.7%～56.3%)、语言(30%～56.5%)、定向(9.8%～18.8%)、命名(6.3%～21.4%)，以记忆损害最为突出，视空间/执行功能、注意、抽象思维和语言也常受累，命名和定向则较少累及。见表3。

2.4 MCA阻塞所致基底节梗死患者左右侧MoCA各单项认知损害情况

92例MCA阻塞所致基底节梗死患者中，统计显示除在语言认知领域引起的损害左右侧比较具有显著性差异外(P<0.05)，其余各认知领域均无显著性差异(P>0.05)。见表4。

表1 250例脑梗死认知障碍患者责任动脉与病灶部位统计

表2 132例MCA脑梗死认知障碍患者一般情况

表3 132例MCA阻塞致不同病灶部位梗死患者MoCA认知损害分布统计[n(%)]

表4 92例左右侧基底节梗死患者MoCA各认知领域障碍比较

2.5 MCA阻塞患者MoCA各认知领域损害的回归分析

构建MCA阻塞的二分类Logistic回归模型进行逐步回归结果显示，MCA组视空间/执行、注意、语言和记忆功能损害显著(P<0.05)。见表5。

2.6 MCA阻塞致不同病灶部位梗死患者MoCA各项认知损害的回归分析

构建MCA供血区各病灶部位二分类Logistic回归模型并进行逐步回归结果显示，额叶组视空间/执行、注意、抽象和记忆，颞叶组视空间/执行和记忆，顶叶组视空间/执行、注意和记忆，基底节组视空间/执行、注意、语言和记忆损害显著(B=-1.932～-1.041,P<0.05)。见表6。

表5 MCA阻塞患者MoCA认知损害Logistic回归分析结果(n=132)

3 讨论

在缺血性卒中中，MCA供血区的梗死发病率远高于颅内其他责任动脉。MCA作为颅内最重要的一支供血动脉，涉及范围广大，主要负责大脑半球背外侧面的额叶、颞叶、顶叶、岛叶皮质和内囊膝部、尾状核、豆状核等基底节区大部分的血液供应。

有研究表明，MCA阻塞更多损伤神经递质和大脑皮层下环路[5]。阻塞后继发性的海马损害则又加速认知功能损害[6]。因此，MCA与发生认知障碍关系尤为密切，是MCA供血区梗死后患者更容易出现认知障碍的重要原因。

表6 各病灶部位患者MoCA认知损害Logistic回归分析结果

Ghogawala等的研究表明，MCA供血区血流改善与注意、执行功能提高密切相关[7]。本研究中MCA阻塞后的认知障碍占缺血性脑卒中认知障碍的一半以上(132/250)，其供血区梗死导致的认知障碍涉及MoCA的各个认知领域，即视空间/执行、命名、注意、语言、抽象思维、记忆和定向，且认知损害具有以往研究[8]证实的特点，即多样性、部分性、交叉并存或多种障碍同时存在。患者多表现为不止一个、甚至多个认知领域受损。记忆在所有认知领域损害中最为明显，132例患者中125例(94.7%)记忆功能受损，其次为视空间/执行、注意、抽象思维和语言方面，发生率在30%～81.3%之间，而命名与定向较少累及。经Logistic回归模型统计结果分析显示，MCA阻塞明显影响视空间/执行、注意、语言和记忆功能(P<0.05)。

既往关于脑卒中后影像学与认知功能之间联系的研究表明，一些关键部位的梗死很容易导致严重的认知功能障碍，如左侧大脑半球、额叶前部、丘脑、顶叶、颞叶、基底核[9-12]。

不同部位病变造成的认知损害具有不同的特点[13-14]。额叶、顶叶、颞叶、基底节、丘脑等这些重要的认知结构均有不同来源的血液供应。额叶或顶叶梗死不仅可由MCA皮质支阻塞所致，亦可因大脑前动脉皮质支阻塞所致。颞叶梗死不仅可由MCA皮质支阻塞所致，也可是大脑后动脉皮质支阻塞所致。基底节区梗死既可与MCA深穿支阻塞有关，也可与大脑前动脉深穿支和脉络膜前动脉阻塞有关。那么对于不同供血范围的同一认知相关结构的认知损害研究就显得尤为必要。

MCA同时涉及额叶、顶叶、颞叶和基底节4个重要认知结构。本研究Logistic回归模型统计结果分析显示，MCA供血区的额叶梗死致视空间/执行、注意、抽象和记忆，颞叶梗死致视空间/执行和记忆，顶叶梗死致视空间/执行、注意和记忆，基底节梗死致视空间/执行、注意、语言和记忆损害显著。

本研究结果与既往的一些单纯以脑卒中病灶部位与认知障碍相关性的研究[13-14]结论相近，同时也有一些差异。额叶梗死可引起抽象思维障碍，未出现定向障碍。而颞叶梗死也未显示出语言功能损害。考虑与入选标准有关。由于MoCA小于15分的患者认知损害重，且多存在语言或定向功能损害，认知检查依从性差，故将这部分患者排除在外。虽然命名功能涉及颅内诸如扣带回、颞下回、角回等多个结构[15]，但在临床实践中，除顶叶角回的梗死病灶可以造成典型的命名障碍，颅内其他部位梗死产生的命名功能障碍多短暂呈现，随着局部侧支循环的建立，脑组织缺血缺氧的改善，部分患者命名障碍可自行恢复，因而使本研究未显示出命名障碍。

认知功能是复杂的高级脑功能活动，并非由某一脑区或神经结构单独完成，而是多个脑功能区和神经结构共同参与[16-17]。本研究结果显示，MCA供血区的额叶、顶叶、颞叶和基底节的梗死均可造成注意或记忆功能损害，就进一步支持大脑皮质和皮质下结构共同组成特定的神经网络或环路，参与相关认知活动。因此，当不同部位梗死时，可出现相同认知障碍。

此外，不同的脑功能区或神经结构承担着认知活动中不同环节的信息处理，不同的认知活动需要不同的脑功能区参与。本研究中语言障碍就更多地由左侧MCA供血区的基底节梗死所引起。神经心理学研究表明，在认知功能处理模式上，双侧大脑半球所承担的任务是非对称性的。左侧半球主要对按时间序列排列的刺激信息进行“线性”处理，如处理语言表达、处理算术以及对快速运动模式进行程序化处理。右侧大脑半球主要对按空间序列排列的刺激信息进行“位形”处理，这种位形处理主要承担对某些无法用语言符号表达信息的处理，如图形的识别或三维空间关系的处理[18]。再者，某一脑区或神经结构与多种认知活动有关[19]，如额叶与基底节承担多种认知功能。本研究结果显示的基底节区就涉及语言、记忆、注意、视空间能力等多种认知功能。而该结构可以是不同神经认知网络中的一个环节或中继站，因而从临床观察角度，再次证实某一神经结构可引起多领域认知损害。

缺血性卒中——特别是MCA供血区梗死引起的认知障碍高发病率及其对康复结局的影响，促使临床更加重视认知障碍的早期发现和早期诊断[20-22]。在急性卒中事件发生之前，大多数患者由于长期并发高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，造成颅内动脉硬化，微小动脉狭窄、闭塞，局部脑组织血液供应不足，认知功能受到明显损害[23-26]。这些损害沿动脉分布并受周围侧支循环的影响，而不是局限于某一认知结构中。

如果忽略卒中事件前的认知功能状态，或卒中病灶多发、梗死面积较大时而单纯按卒中病灶部位来推断认知功能损害情况则可能误诊、漏诊。若能够从MCA供血区不同梗死病灶所致的认知损害特点角度，对可能发生的认知领域功能损害提前进行预测，进而选择专业细化的认知评估量表进行认知评定，则可以在临床工作中全面客观并及时发现患者的认知功能损害，为早期开展认知康复提供新思路，真正满足临床需求。

[1]Hachinski V,ladecola C,Petersen RC,et al.National Institute of Neurological Disorders and Stroke—Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards[J].Stroke,2006,37(9):2220-2241.

[2]Jaillard A,Naegele B,Trabucco-Miguel S,et al.Hidden dysfunctioning in subacute stroke[J].Stroke,2009,40(7):2473-2479.

[3]Jaillard A,Grand S,Le Bas JF,et al.Predicting cognitive dysfunctioning in nondemented patients early after stroke[J].Cerebrovasc Dis,2010,29(5):415-423.

[4]Nasreddine ZS,Phillips NA,Bedirian V,et al.The Montreal Cognitive Assessment,MoCA:a brief screening tool for mild cognitive impairment[J].J Am Geriatr Soc,2005,53(4):695-699.

[5]Li W,Huang R,Shetty RA,et al.Transient focal cerebral ischemia induces long-term cognitive function deficit in an experimental ischemic stroke model[J].Neurobiol Dis,2013,59:18-25.

[6]Tang X,Wang C,Xia L,et al.Volumetric MRI and1H MRS study of hippocampus in unilateral MCAO patients:relationship between hippocampal secondary damage and cognitive disorder following stroke[J].Eur J Radiol,2012,81(10):2788-2793.

[7]Ghogawala Z,Amin-Hanjani S,Curran J,et al.The effect of carotid endarterectomy on cerebral blood flow and cognitive function[J].JStroke Cerebrovasc Dis,2013,22(7):1029-1037.

[8]谢峥.首次发病的腔隙性脑梗死认知功能变化的研究[D].洛阳：河南科技大学,2010.

[9]Madureira S,Guerreiro M,Ferro JM.A follow-up study of cognitive impairment due to inferior cap sulargenu infarction[J].J Neurol,1999,246(9):764-769.

[10]Reed BR,Eberling JL,Mungas D,et al.Effects of white matter lesions and lacunes on cortical function[J].Arch Neurol,2004,61(10):1545-1550.

[11]陈伟平,黎锦如,徐书霞,等.脑梗死急性期MRI表现与发展为血管性痴呆的关系[J].临床神经病学杂志,2008,21(1):55-57.

[12]金景,江钟立,贺丹军,等.基底核卒中对执行功能和学习能力的影响[J].中国康复医学杂志,2009,24(5):403-407.

[13]吴景芬,肖军,陈祥慧,等.脑卒中部位与认知功能障碍的相关分析[J].临床神经病杂志,2009,22(4):241-243.

[14]尤春景,许涛,欧阳多利,等.认知障碍与脑损害部位的相关研究[J].中华物理医学与康复杂志,2003,25(4):223-225.

[15]袁永学,李胜利.失语症命名障碍机制探讨[J].中国康复理论与实践,2007,13(6):536-538.

[16]Godefroy O,Roussel M,Leclerc X,et al.Deficit of episodic memory:anatomy and related patterns in stroke patients[J].Eur Neurol,2009,61(4):223-229.

[17]Finke K,Bublak P,Zihl J.Visual spatial and visual Pattern role of left and right dorsal visual brain[J].Neuropsychologia,2006,44(4):649-661.

[18]耿德勤,庄伯翔.神经心理学在神经精神科临床上的应用[J].医师进修杂志,2003,26(6):6-8.

[19]隆昱洲.基底节病变时的认知障碍[J].国际神经病学神经外科学杂志,2008,35(3):278-281.

[20]血管性认知功能损害专家共识组.血管性认知功能损害的专家共识[J].中华内科杂志,2007,54(12):1052-1055.

[21]Danovska M,Stamenov B,Alexandrova M,et al.Post-stroke cognitive impairment-phenomenology and prognostic factors[J].JIMAB,2012,18(3):290-297.

[22]Middleton LE,Lam B,Fahmi H,et al.Frequency of domain-specific cognitive impairment in sub-acute and chronic stroke[J].NeuroRehabilitation,2014,34(2):305-312.

[23]López-Olóriz J,López-Cancio E,Arenillas JF,et al.Asymptomatic cervicocerebral atherosclerosis,intracranial vascular resistance and cognition:the AsIA-neuropsychology study[J].Atherosclerosis,2013,230(2):330-335.

[24]Laza C,Popescu BO,Popa M,et al.Microemboli detection in patients with carotid artery stenting—a potential marker for future cognitive impairment[J].J Neurol Sci,2013,326(1):96-99.

[25]Marshall RS,Festa JR,Cheung YK,et al.Cerebral hemodynamics and cognitive impairment:baseline data from the RECON trial[J].Neurology,2012,78(4):250-255.

[26]李晨,宁群,王玉斌.慢性病病灶特征对脑卒中后认知功能损害的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(4):14-16.