循证医学在康复治疗技术专业临床实习中的应用

张艳明，胡洁，霍速，宋为群

循证医学(evidence-based medicine,EBM)是以问题为基础的思维模式，在信息时代得到广泛的应用，不仅要具备丰富的临床工作经验，还要具备从世界范围内搜集最新信息资料的能力，具有系统陈述归纳问题、文献检索及批判性评价的能力，能够应用文献报道信息处理问题[1]。康复治疗技术专业是一门新兴学科，具有很强的应用性、实践性，康复治疗技术专业培养的都是康复治疗师，临床实习更强调动手能力，传统的临床实习带教的目标是熟悉基础知识、熟练主要治疗技术。循证医学针对某一病例具体情况，以国际上最佳诊疗方案为基础，为患者制定最适合的治疗方案[2-3]。我们在康复治疗技术专业学生实习过程中引入循证医学思维模式，探讨其对培养学生临床实践能力、应用思维能力及综合素质能力的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2011年7月～2013年4月在首都医科大学宣武医院康复医学科康复治疗技术专业实习生45名。2011年7月～2012年4月23名实习生(对照组)采用传统带教方法，其中男性8名，女性15名，年龄18～24岁，平均(21.09±1.78)岁；2012年7月～2013年4月22名实习生(试验组)在传统带教方法基础上结合循证医学思维模式，其中男性6名、女性16名，年龄17～24岁，平均(21.41±2.56)岁。两组学生的性别、年龄等比较无显著性差异(P>0.05)。

1.2 方法

所有实习生在康复医学科实习时间为10个月，根据实习教学计划及大纲要求分配至各个带教老师。

对照组：带教老师采用传统的带教方法，学生跟随带教老师学习，在带教老师的指导下完成临床康复评定、康复治疗计划制定及康复治疗的实施工作。

试验组：带教老师在采用传统带教方法的基础上，结合循证医学思维模式，具体过程如下：①通过临床实践，分析患者的病史体征、检查结果、康复评定结果，提出患者功能障碍等需要解决的临床问题；②利用医学数据库Cochrance图书馆、PubMed、MEDLINE、EMbase、CNKI、中国生物医学文献服务系统等围绕提出的临床问题查找相关的最佳证据；③根据循证医学文献分级水平、推荐分级及依据，评价文献的准确性及临床应用价值；④实习生根据所查文献，应用最佳证据，阐述自己的观点与答案，提出解决患者功能障碍的最佳治疗方案；⑤带教老师根据实习生的答案进行评价总结，指导实习生如何将循证医学证据与临床实践情况有效结合，并对实习生在文献检索资料过程中遇到的问题给予指导及帮助。

1.3 实习效果评价

1.3.1 临床实习考试 两组实习生在实习结束时均参加康复理论考试和操作技术考试各50分，从康复医学科题库中调题，难度系数基本一致，总分100分。治疗技术操作考核由两名带教老师同时评分，互不讨论评分结果，取平均分。

1.3.2 实习生调查问卷 向实习生发放无记名调查问卷，内容包括调动学习积极性、提高自学能力、发挥主观能动性、培养临床思维、提高师生互动沟通能力、提高医患沟通能力、提高信息获得能力、提高选文献资料的能力、加强理论与实践更好结合、提高分析归纳能力、提高自身整体水平、带教方法的实用性、带教方法的适应性、对此教学方法的满意度和对带教老师的满意度共15个项目，作为评价带教效果的主观指标，每项分为非常好、较好、一般、差。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 13.0版统计学软件包进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验进行比较；计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 考试成绩

两组理论考试成绩无显著性差异(P>0.05)，试验组操作技术考试成绩和总成绩高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组实习生考试成绩比较

2.2 调查问卷

共发放调查问卷45份，回收45份，回收率100%，问卷有效率100%。试验组实习生在提高自学能力、发挥主观能动性、培养临床思维、提高信息获得能力、提高选择文献资料的能力、提高分析归纳能力、提高自身整体水平、对此教学方法的满意度8个方面优于对照组(P<0.05)；两组在调动学习积极性、提高师生互动沟通能力、提高医患沟通能力、加强理论与实践更好结合、带教方法的实用性、带教方法的适应性、对带教老师的满意度7个方面无显著性差异(P>0.05)。见表2。

3 讨论

康复治疗技术是实践性较强的专业，对患者功能障碍的认识要求高，治疗技术方法多样化，实际应用操作比较复杂，康复治疗技术专业的临床实习教学目标更注重实践能力的培养，提高学生的自学能力、主观能动性，培养临床思维、信息获得能力及分析总结归纳能力[4]。

3.1 提高学生的实践操作能力

康复治疗技术专业作为一个新兴专业，如何培养能够适应我国康复医学事业发展需求、具有高素质、高水平的治疗师，在发展过程中不断摸索经验、提高教学质量、完善教学体系，是康复医学发展及康复医学教育事业研究的重要课题[5]。

表2 两组实习生调查问卷比较[n(%)]

运动功能障碍是脑卒中患者最常见的功能障碍之一，目前有较多康复治疗技术手段，如运动再学习、强制性训练、机器人训练、重复性经颅磁刺激、经颅直流电刺激等，但各种方法的科学性却无从考证，在临床实际中又不可能将各种技术都使用。那么通过循证医学已经证实有效的治疗技术手段进行应用，有利于提高康复效果、改善患者的功能障碍、缩减康复治疗的周期。本研究结果显示，试验组的操作技能及总成绩优于对照组(P<0.05)，说明试验组学生针对患者的具体功能障碍问题，通过查找最新文献资料，进行分析归纳总结，探索最佳的康复治疗方法，通过不断实践应用，有效地掌握相关的治疗技术方法，可以有针对性地应用于不同功能障碍的患者，大大提高治疗的有效性。

3.2 提高学生的临床思维能力

在临床实习阶段，需要不断培养实习生的临床实践思维能力，临床实践思维模式的培养与建立对他们今后在临床工作中发展具有十分重要的作用[6]。传统的临床实践教学模式是灌输式的，实习生往往缺少主动学习积极性和主观能动性，在自主学习、分析解决问题方面能力欠缺，尤其是缺乏创新意识。循证医学是在不断应对传统知识基础上提出更新观点，以科学的方法和证据重新加以评估并提出更新的观点，开拓全新的临床医学学习领域，其强调医疗决策应该建立在最佳科学研究基础上，在临床实践中发现问题，查找目前最佳依据对问题进行评价、分析归纳总结[7-8]。

本研究的调查问卷结果表明，在临床实习过程中应用循证医学思维模式，能够改变传统的临床带教模式，有效地培养学生的自学能力、主观能动性、临床思维、信息获得能力、选择文献资料的能力、分析归纳能力，学生通过文献检索系统、图书馆及互联网等主动查找相关资料，经过自主分析、推理及归纳总结，提出合理的康复治疗方案，达到解决临床实际问题的目的。

3.3 提高学生的自身整体水平

循证医学对治疗方法有效的临床证据由高到低分为四级。高质量：所有随机对照试验的系统评价/Meta分析，其真实性接近效应估计；中等质量：单个样本量的随机对照试验或非随机对照研究的结论，其真实性与估计值存在不同的可能性；低质量：无对照的系统病历观察或推论，其真实性与估计值存在不同的可能性较大；极低质量：专家意见或临床结论，其真实性与估计值大不相同。目前国际公认的金标准是随机对照试验的系统评价或随机对照试验结果是证明某种疗法有效性和安全性最可靠的依据，治疗师在没有相应临床治疗指南参考的情况下，可以从高到低依次参考和使用各级临床研究证据[9]。

通过应用循证医学思维模式，能够改变传统的灌输临床知识的模式，要求带教老师作为学生引导者，指导学生如何自主地学习探索知识、树立终身学习的观念，将查找问题、寻找证据、解决问题作为临床实习的宗旨，通过检索最佳医学证据结合个人实践经验，提取最有价值的临床依据，同时良好的观察能力、沟通能力及分析总结能力又能够提升个人经验的整体水平。

将循证医学应用在临床带教中，通过对最佳的康复治疗方法的选择及在临床实际患者康复治疗中的应用，不仅能够培养学生的临床思维能力，还有利于提高学生康复治疗技术水平，通过带教老师的合理指导，学生可以从检索到的文献资料中进行严格筛选，进行分析归纳总结，有利于提高学生的诊断水平及治疗技能，从而提高学生自身整体水平及临床工作的自信心，以适应信息时代的迅速发展及社会康复治疗需求。

在循证医学带教过程中也存在一些问题，如带教老师的教学能力、临床经验等不同也会影响临床带教效果，需要进一步积极完善临床带教体制，提高临床教学整体水平，为今后培养更优秀的康复治疗师奠定坚实的基础。

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