腹腔镜胆囊切除术血栓素A2和前列环素的变化分析

刘 敏，马 莉，李德亮，涂 涛，谷琼瑶

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）可使机体内环境等发生改变，出现应激反应，引起血流动力学不稳定，在老年人更易出现医疗意外。血栓素A2（TXA2）和前列环素（PGI2）二者的动态变化可反映出应激反应的程度。本研究通过观察腹腔镜胆囊切除术中TXA2和PGI2的变化，探讨老年人在应激状态下两者的变化及其对机体的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，择期行腹腔镜胆囊切除术患者40例，老年组（60～70岁）和青年组（20～40 岁）各20例。体重指数＜30kg/m2，所有患者术前无肺部疾患，心、肝、肾功能检查无异常。两组患者的体重、手术时间、气腹时间均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前30min 肌注阿托品0.5mg，采用气管插管静脉复合全麻。麻醉诱导：咪达唑仑0.lmg/kg、芬太尼2ug/kg、维库溴铵0.lmg/kg、丙泊酚1～2mg/kg，插管前2%利多卡因喷喉，插管后行机械通气，两组设置参数相同。麻醉维持：瑞芬太尼和丙泊酚的效应室血浆靶浓度为3～5ug/ml 和2～4ug/ml，复合全凭静脉麻醉。根据需要间断静注维库溴胺0.05mg/kg。所有患者术中维持腹腔内压为12～15mmHg。

1.3 观察项目

1.3.1 血液动力学监测 BP、DBP、MAP、HR和SpO2等指标。

1.3.2 血浆TXA2和PGI2含量测定 两组患者分别在麻醉前（T1）、人工气腹时（T2）、气腹后20 min（T3）、解除气腹后10min（T4）四个时点抽取静脉血3 ml，加入含有消炎痛-EDTA-Na2+的试管，3500r/min 离心15min，取上清液置于-20℃保存，以放射免疫法测定患者TXB2和6-Keto-PGF1α的含量。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件对数据进行方差分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用t 检验。P＜0.05有显著性差异，P＜0.01为非常有统计学意义。

2 结果

两组腹腔镜胆囊切除术患者各时间点心率变化见表1，SBP、DBP 及MAP 的变化见表2，血浆TXB2、6-keto-PGF1α的变化见表3。

表1 两组腹腔镜胆囊切除术患者心率的变化（±s，n=20，次/min）

表1 两组腹腔镜胆囊切除术患者心率的变化（±s，n=20，次/min）

注：与T1比较，※P＜0.05。

表2 两组腹腔镜胆囊切除术患者SBP、DBP及MAP的变化（±s，mmHg）

表2 两组腹腔镜胆囊切除术患者SBP、DBP及MAP的变化（±s，mmHg）

注：与T1比较，※P＜0.05；组间比较，△P＜0.05。

表3 两组腹腔镜胆囊切除术患者血浆TXB2、6-Keto-PGF1α的变化（±s，pg/ml）

表3 两组腹腔镜胆囊切除术患者血浆TXB2、6-Keto-PGF1α的变化（±s，pg/ml）

注：与T1比较，※P＜0.05，※※P＜0.01；组间比较，△P＜0.05。

3 讨论

手术刺激本身就是一种应激原，手术部位神经的传入、局部炎症反应及各种细胞因子释放是激发围术期应激的两个主要因素［1］。当刺激强度达到一定程度时则会引起机体出现应激反应，导致前列腺素代谢的改变，前列腺素的代谢产物也在一定程度上影响应激反应。腹腔镜胆囊切除术期间机体应激反应明显，儿茶酚胺水平增高3～6 倍［2］，CO2气腹引起前列腺素类产物明显升高［3］，尤其老年患者在接受腹腔镜手术时，高碳酸血症会使老年患者的应激反应加重，造成患者体内某些器官或是细胞组织异常［4］。老年人机体的增龄老化过程会导致各脏器生理功能的减退以及肾上腺皮质的进行性萎缩，致使肾上腺皮质醇的储备、分泌不足及代谢障碍［5］。目前普遍认为应激反应是围术期患者发生各类并发症的主要原因。

TXA2和PGI2是一对相互拮抗又相互调节的花生四烯酸衍生物，是心血管系统主要的PGs 代谢产物。正常的生理状态下，血浆或组织中TXA2和PGI2的浓度比处于相对平衡，二者的平衡是调控血管壁紧张度、血小板功能和血管壁细胞迁移生长的重要因素［6］。TXA2是体内血小板活化特异性的标志物之一，有强烈的血管收缩、促血小板聚集等作用［7］，TXA2合成增加后，诱导血管平滑肌收缩而参与高血压发病过程［8］，并可导致血管内广泛微血栓形成，从而介导细胞和溶酶体膜的破坏，导致急性炎症反应发生。PGI2是血管内皮细胞受损伤时的特异性标志物，有调节体内血小板和血管之间的相互作用，特别是抑制TXA2的反应。PGI2稳定溶酶体膜，可抑制炎症反应，具有强效的血管舒张和抑制血小板粘附聚集的作用，能降低血液粘度，使血管扩张，增加局部血流量，对抗血栓形成，并改善微循环、通气和换气功能，具有使心肌收缩力增强、心率增快及内源性心肌保护作用。TXA2/PGI2的比值可反映血管舒缩和微循环状态，二者的变化可反映应激反应的程度。PGI2和TXA2的动态平衡在维持血管内环境稳定方面具有重要意义。

TXA2和PGI2生物半衰期都很短，难以直接测定，而测定血浆中TXB2、6-keto-PGF1α的水平直接反映体内TXA2和PGI2的含量［9］，故目前国内外均用测定二者的代谢产物TXB2、6-keto-PGF1α来作为判断TXA2和PGI2浓度的指标。

LC中CO2气腹能刺激腹腔交感神经造成内脏血管收缩，使腹内压力增加导致腔静脉回流受阻，引起内脏血流减少，若CO2经腹膜吸收入血，则可造成高碳酸血症和酸中毒，使内脏血流灌注不足，导致TXA2、PGI2释放增多。另外，腹内压和胸内压的变化可导致血液成湍流状态而使PGI2、TXA2释放增多。

随着年龄增大，老年人全身性生理功能改变，重要的脏器功能出现退化和代偿能力降低，药代动力学和药效动力学都发生改变。老年患者的生理特点造成了其手术麻醉的特殊性和复杂性。

本研究显示，LC时老年患者的血流动力学波动较青年组明显，调控较青年组差，且不易维持平稳。LC 引起老年组和青年组的TXA2、PGI2释放均增加。老年组患者TXA2、PGI2的平衡调节较青年组差。老年人在应激状态下，损伤性因素增加，而保护性因素减少，机体内环境的波动比年轻人更加显著。

不同的手术及麻醉方式给机体造成的应激反应程度不同。手术中的应激反应持续且强烈，术中严密监测、选择合适的调控措施可把应激反应调控到最适程度［10］。LC可通过充分术前准备，改善或纠正老年人基础疾病，术中使用适合的气腹压力，减少失血量，缩短手术时间，注意体位的变动，选择合理的麻醉方法和用药，科学的输液管理等可有效地减轻应激反应的程度。本研究中使用的丙泊酚与瑞芬太尼在LC的应用对于血流动力学影响不大，同时丙泊酚复合瑞芬太尼能有效降低应激反应［11］。

综上所述，老年人术中更要注意应激反应的调控，使其平稳完成麻醉及手术。

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