51例非侵袭性霉菌性鼻窦炎诊疗体会

2014-11-25方玲张玉玲方向卢佳佳

锦州医科大学学报 2014年4期

关键词：窦口霉菌性鼻甲

方玲，张玉玲，方向，卢佳佳

(扬州市江都人民医院耳鼻咽喉科，江苏扬州 225200)

霉菌性鼻窦炎为鼻腔真菌感染性疾病，特别易发于我国南方潮湿地区，临床上有增多趋势。现对2010 年6 月至2012 年6 月收治51 例霉菌性鼻窦炎临床特点、诊断及治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 年龄组成霉菌性鼻窦炎51 例中，男性22 例，女性29 例，年龄18～77 岁，平均年龄52 岁。

1.2 临床症状病程1 个月～3 年，鼻塞伴流脓涕23 例，鼻腔自觉有异味15 例，回吸涕中带血18 例，伴不明原因头痛15 例，擤出或回吸出豆腐渣样分泌物7 例，患者眼胀痛或面部胀痛4 例。

1.3 鼻内镜检查下鼻甲中鼻甲肥大23 例，鼻中隔偏曲明显12 例，中鼻道或下鼻道内见干烙样物19 例，鼻腔内伴息肉11 例，中鼻道粘膜水肿明显钩突肥大8 例。

1.4 CT 检查 51 例患者均行鼻窦冠状位扫描提示:42 例窦腔内密度增高影且不均匀，有斑点状钙化影，15 例伴有上颌窦口自然扩大，22 例伴明显骨质增生，18 例伴有明显窦腔缩小，2 例伴上颌窦内侧壁破坏。累及上颌窦45 例，其中单纯上颌窦34 例，累及上颌窦及筛窦11 例，累及筛窦2 例，孤立蝶窦4 例。

1.5 手术方法全部病例均行手术方法。51 例患者30 例局部麻醉，21 例全身麻醉。38 例采用单径路，采用Messerklinger 行上颌窦开窗及筛窦开放术，鼻内镜下切除息肉钩突，扩大上颌窦口，打开筛泡，同时有鼻中隔偏曲或中鼻甲下鼻甲肥大行鼻中隔矫正术，下鼻甲外移，中鼻甲成形术，将上颌窦口向下向后扩大约1.5 cm，用弯头吸引管及息肉钳尽量将霉菌团块吸净，再用弯头吸引器伸入上颌窦腔内，用盐水反复冲洗窦腔。9 例经扩大窦口无法清理病变再行下鼻道开窗，将下鼻甲向内上骨折内移位，在下鼻甲附着点前端后1.5 cm 处凿开上颌窦内侧壁，以咬骨钳扩大入口1.0 cm，用弯头吸引器及息肉钳将内下角及窦底壁霉菌团块彻底清除。术中尽量保留窦腔粘膜。4 例孤立性蝶窦炎将中鼻甲行外移，在鼻中隔与上鼻甲之间找到蝶筛隐窝，见蝶窦口有炎性肉芽或息肉样组织，清理后用吸引器伸入窦腔，用蝶窦咬骨钳将窦口扩大，用吸引器吸净霉菌团块，用生理盐水反复冲洗。

1.6 病理诊断所有霉菌团块均找到霉菌菌丝，其他送检组织为慢性非特异性炎症，无组织受侵。见图1 和图2。

1.7 术后处理术后第2 天抽出鼻腔填塞物，无鼻中隔矫正者以每日以生理盐水冲洗鼻腔2 次，术后1 w 左右出院，出院1 个月内每周复查1 次，以后2 个月内2 w 复查1 次，鼻内镜下清理囊泡，防止窦口缩小。

2 结果

51 例患者均行鼻窦冠状位扫描结果提示:42 例窦腔内密度增高影且不均匀，有斑点状钙化影，15 例伴有上颌窦口自然扩大，22 例伴明显骨质增生，18 例伴有明显窦腔缩小，2 例伴上颌窦内侧壁破坏。累及上颌窦45 例，其中单纯上颌窦34 例，累及上颌窦及筛窦11 例，累及筛窦2 例，孤立蝶窦4 例。

本组51 例患者术中术后未见并发症。术后2 d 抽出鼻腔填塞物，，予鼻腔冲洗，未用抗真菌药物。术后49 例患者一次性治愈，一次性治愈率96.1%，随访1～3 年无复发。2 例霉菌性鼻窦炎复发，均因术后窦口引流不畅，窦口阻塞，经再次手术治疗解决鼻窦口阻塞，清理残留霉菌团块后治愈。

3 讨论

霉菌性鼻窦炎是一种条件致病菌，接近100%慢性鼻窦炎，鼻息肉患者鼻腔窦腔分泌物霉菌培养阳性，在正常人群中也获得同样结果［1］。当机体抵抗力下降或局部阻塞因素是霉菌生长繁殖的有利条件。本组中糖尿病患者3 例，但有鼻中隔偏曲，鼻腔息肉及钩突肥大等结构异常，局部因素引起窦口复合体阻塞，使窦腔形成一个厌氧的环境，以上提示局部鼻窦结构异常是霉菌性鼻窦炎主要致病条件之一，与相关报道相一致［2］。

3.1 临床特点非侵袭性霉菌性鼻窦炎症状特征性:(1)头痛症状，上颌窦炎多见上颌窦前壁伴有患侧颞侧疼痛，蝶窦炎头痛多伴有鼻根部、头顶及枕部头痛，患者往往就诊于神经内科易误诊为偏头痛;(2)回吸性的涕中带血或伴豆腐渣样分泌物，常伴有异味，注意排除鼻咽部病变同时，还要考虑霉菌性病变。

3.2 CT 特点 (1)窦腔内有密度影增高伴钙化影，本组研究中42 例不同程度钙化(占82.3%)，钙化的原因可能与霉菌病变中铁的浓度较高有关，据文献报道非霉菌性的鼻窦炎钙化率仅3%，以周围分布为主，且形态多圆形或蛋壳样钙化，与霉菌性中央性斑点不同［3］;(2)窦腔骨壁明显增厚使窦腔缩小分别为43.1%和35.2%;(3)上颌窦口扩大及窦壁破坏本研究中分别占29.4%和3.9%。

3.3 手术治疗无论何种类型霉菌性鼻窦炎的治疗均以手术治疗为首选［4］。关键是彻底清除窦腔内的全部霉菌病变，以保证术后通畅，从而完全改变真菌赖以生存的环境［5］。因此，对霉菌性鼻-鼻窦炎患者治疗除了手术彻底清除鼻腔鼻窦组织外必须同时彻底解除鼻腔鼻窦阻塞引起的引流不畅问题。但在充分开放鼻窦时不宜一味求大，应根据患者全身情况、病灶侵犯部位及范围而定［6］。术中打开上颌窦口，扩大1.5 cm 左右，用弯头吸引器伸入窦腔，反复冲洗，会大大减少霉菌的残留。特别注意切割器修整窦口粘膜时，窦口修理不能过分光滑，不宜环形切除窦口粘膜，过于光滑窦口，术后窦口反易缩小、粘连。

袁波［7］等通过对比发现术后换药愈合延迟的一个重要原因是窦腔内残留少量的霉菌块，这是单径路术式的不足之处，而双径路在观察和操作减少“死角”使手术视野更清晰，清理病灶更彻底，术后更方便冲洗和检查，改善上颌窦通气引流，缩短了愈合期。不论是单径路还是双径路，上颌窦应扩大可达到长期充分通气引流，从而可以改变霉菌赖以生存的低氧环境［8］。本报道中有9 例经扩大窦口，反复冲洗出霉菌团块，与CT 影像中高密度影大小不符，无法完全清理病变时，行下鼻道开窗术。研究认为单径路能完全清理病灶情况下可不考虑双径路。

术后窦腔内是否使用抗真菌药，各家说法不同。对慢性无痛型多数学者主张予鼻腔及鼻窦手术加全身抗霉菌药物治疗;对于霉菌球手术彻底清除病灶是最有效，抗霉菌药物意义不大可能;变应性霉菌性鼻-鼻窦炎是手术加类固醇和免疫治疗，抗真菌疗效不确切［9］。本报道中患者均未局部或全身抗真菌药物治疗，非侵袭性霉菌病患者窦腔粘膜无霉菌浸润，主要在窦腔或干烙团块中。另外，鼻腔术后反复冲洗非常重要，一方面可以消除窦腔内的血性分泌物改善炎症状，还可以冲洗残留病原微生物。