艾滋病抗病毒治疗的新进展

沈银忠+卢洪洲

摘 要 抗病毒治疗的实施和广泛应用已使艾滋病从一种致死性疾病变为一种可以治疗的慢性疾病。随着基础和临床研究的进一步深入，艾滋病抗病毒治疗不断取得新进展。近年来，人们在艾滋病抗病毒治疗的时机与方案、抗病毒治疗的随访、特殊人群和合并其他感染患者的抗病毒治疗等方面提出了很多新的观点。目前认为，所有艾滋病患者均应尽早接受抗病毒治疗，而新型抗艾滋病药物的上市为临床治疗提供了新的选择。有关研究尤其是大型、随机、对照临床试验结果将不断更新和优化艾滋病抗病毒治疗方案，进而不断提高临床抗艾滋病治疗疗效，并使艾滋病最终被治愈也成为可能。为更多的艾滋病患者提供更高效的抗病毒治疗是目前改善艾滋病患者预后的最现实途径。

关键词 艾滋病 抗病毒治疗 特殊人群

中图分类号：R512.91 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2014）21-0009-06

New progress in antiretroviral therapy for HIV-1/AIDS*

SHEN Yinzhong1**， LU Hongzhou1，2***

（1. Department of Infectious Diseases， Shanghai Public Health Clinical Center， Fudan University， Shanghai 201508， China；

2. Department of Infectious Diseases， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

Abstract HIV-1/AIDS has been transformed from a fatal disease to a treatable chronic one due to the implementation and wide use of antiretroviral therapy （ART）. New progress has been made in ART in recent years along with the advances in clinical and basic research for HIV-1/AIDS， and many new ideas on the timing， regimens and follow-up of ART， and ART for special populations and patients with coinfections have been suggested. Nowadays people agree that all AIDS patients should receive ART as early as possible while some new choices of ART for HIV-1/AIDS can be available for patients with the marketing of some new antiviral drugs. The advances in the clinical research， especially a large-scale randomized clinical trial results， will constantly update and optimize ART regimens， and continuously improve the clinical curative effect of ART， which will make it possible to cure HIV-1/AIDS. Currently， the most realistic way to improve prognosis of patients with AIDS is to provide a high quality of ART for HIV-1/AIDS patients.

Key words AIDS； antiretroviral therapy； special population

高效抗反转录病毒疗法（highly active antiretroviral therapy， HAART）的出现被认为是艾滋病治疗史上里程碑性的事件。HAART能将艾滋病患者体内的人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）-1载量控制至最低水平，从而重建患者机体的免疫功能，降低艾滋病相关疾病的发病率和病死率，改善预后并提高患者的生存质量。HAART还可降低HIV-1的传播力。随着HAART在临床上的广泛实施和应用，艾滋病已不再被认为是一种致死性疾病。目前很多研究都显示，经过有效抗病毒治疗后免疫功能得以重建的艾滋病患者的病死率与普通慢性疾病的病死率相近[1]。换言之，艾滋病已成为一种可以治疗、但现尚难治愈的慢性疾病。

随着科学的进步，新型抗艾滋病药物不断上市，为艾滋病抗病毒治疗提供了新的选择[2]。近年来新上市的整合酶链转移抑制剂和新蛋白酶抑制剂等药物显示有强力的抗HIV-1活性，能有效地将患者体内的HIV-1载量控制至可检测限以下水平，从而使其细胞免疫功能得到良好重建，同时不良反应也较少。这些药物的出现可帮助优化艾滋病抗病毒治疗方案，由此进一步改善患者的预后。随着基础和临床研究的进步，已见艾滋病被“功能性治愈”的报告并得到全世界的关注和重视。功性能治愈虽然不能完全清除艾滋病患者体内的病毒，但可达到长期抑制病毒复制、降低病毒载量的效果，即使暂停抗病毒治疗也能使患者的病情处于长期缓解状态。近年来，人们在艾滋病抗病毒治疗的时机与方案、抗病毒治疗方案的更换、特殊人群的抗病毒治疗、抗病毒治疗的随访等方面提出了很多新的观点，有助于不断提高艾滋病抗病毒治疗的疗效，并使艾滋病治愈最终也成为可能。

艾滋病抗病毒治疗的时机

长期以来，人们一直在探讨何时开始抗病毒治疗才能使艾滋病患者获益最大。随着大量临床试验结果的公布，人们发现早期抗病毒治疗对患者更为有利，而国内、外艾滋病抗病毒治疗指南中有关抗病毒治疗时机的推荐也随之发生了根本性的变化（表1），即：所有艾滋病患者目前均被推荐应尽早接受抗病毒治疗，不论其CD4+ T淋巴细胞计数高还是低[3-5]。不过，对CD4+ T淋巴细胞计数高（如>500/mm3）的患者，现尚缺乏足够多的临床试验数据来支持其需接受抗病毒治疗。对这部分患者，需根据患者的病情及意愿来决定是否进行抗病毒治疗，同时密切观察病情进展情况，对病情进展快的患者也建议尽早进行抗病毒治疗。

尽管目前国内、外艾滋病抗病毒治疗指南都推荐艾滋病患者应尽早接受抗病毒治疗，但在实施早期抗病毒治疗前必须考虑到以下因素[3]：抗艾滋病药物的毒、副作用对患者生活质量和治疗依从性的影响；低治疗依从性对抗病毒治疗疗效的影响；早期抗病毒治疗可能使HIV-1较早出现耐药，从而限制未来治疗的药物选择；早期抗病毒治疗带来的高额医疗费用支出。此外，抗病毒治疗还需考虑到药物的可获得性和供给的可持续性等实际问题。因此，临床上不宜盲目追求所谓的早期抗病毒治疗。

艾滋病抗病毒治疗的方案

随着临床研究的深入，艾滋病抗病毒治疗方案也在不断变化（表2）。总体趋势是：尽可能选用合剂如替诺福韦/恩曲他滨合剂（TDF/FTC）、齐多夫定/拉米夫定合剂（AZT/3TC）、阿巴卡韦/拉米夫定合剂（ABC/3TC）、替诺福韦/恩曲他滨/依非韦伦合剂（TDF/FTC/EFV）、elvitegravir/cobicistat/替诺福韦/恩曲他滨合剂（EVG/cobi/TDF/FTC）和利匹韦林/替诺福韦/恩曲他滨合剂（RPV/TDF/FTC）等，以减少服药药片数、提高治疗依从性[6]；一些不良反应较多的抗艾滋病药物如司他夫定（d4T）、奈韦拉平（NVP）等的临床使用逐渐减少，而一些新型高效抗艾滋病药物如替诺福韦（TDF）、恩曲他滨（FTC）、雷特格韦（RAL）、dolutegravir（DTG）、达茹那韦（DRV）、elvitegravir/cobicistat（EVG/cobi）和阿扎那韦（ATV）等已经成为目前艾滋病抗病毒治疗方案的主要选用药物。

新型辅助受体抑制剂MVC为CCR5受体抑制剂，临床研究显示有良好的抗病毒作用，美国2013年版的艾滋病抗病毒治疗指南已将“MVC+AZT+3TC”作为“可以接受”的抗病毒治疗方案予于推荐，同时认为“MVC+TDF/FTC”和“MVC+ABC/3TC”作为抗病毒治疗方案也是可以接受的，但需进行进一步的临床试验来加以验证。不过，美国2014年版的艾滋病抗病毒治疗指南已不再推荐MVC用作艾滋病初始治疗选择[3]，AZT、NVP、未增强的ATV、FPV/r和SQV/r也已不再被推荐用作艾滋病初始治疗方案的选用药物。

艾滋病抗病毒治疗方案的更换

目前仍主张使用2种核苷类反转录酶抑制剂作为艾滋病抗病毒治疗方案的基础，同时再加用1种非核苷类反转录酶抑制剂或蛋白酶抑制剂、或整合酶链转移抑制剂[7]。对经抗病毒治疗后病毒得到有效抑制的艾滋病患者，基于以下考虑可考虑更换治疗方案：降低服药药片负担、减少用药次数，以提高治疗依从性；提高治疗的耐受性、减少药物的不良反应；减少药物间的相互作用；妊娠期间抗病毒治疗方案的优化；降低治疗费用等。但是，更换治疗方案不应影响抗病毒治疗的疗效以及未来的治疗选择，应综合考虑以下情况来选择简化治疗方案[3]：先前抗病毒治疗方案及患者对抗病毒治疗的应答情况；HIV-1耐药状况以及治疗的耐受性等。简化治疗方案需遵循的原则为[3]：密切注意HIV-1耐药状况，如不清楚HIV-1耐药状况，则通常不建议更改已达到病毒抑制目标的抗病毒治疗方案（除非新的治疗方案能确保对耐药病毒有效）；从含增强型蛋白酶抑制剂的治疗方案更换到含低耐药屏障药物的治疗方案通常也能达到有效的病毒抑制（如HIV-1未对治疗方案中的其他药物耐药），但如HIV-1对更改后的治疗方案中的其他药物不敏感，则应避免更换原治疗方案；因药物的毒、副作用而更换治疗方案，如更换的是同类药物，则更换后的治疗方案常能达到有效的病毒抑制（如HIV-1未对治疗方案中的其他药物耐药）。

对已达到病毒抑制目标的艾滋病患者，改用增强型蛋白酶抑制剂单药治疗可减少核苷类反转录酶抑制剂的不良反应、降低治疗费用，且大多情况下也能维持病毒抑制目标，但低水平的病毒血症较为常见。一些临床观察性研究显示，ATV/r单药治疗的失败率较LPV/r或DRV/r单药治疗高。也见报告称，使用ATV/r单药治疗的患者可能早期出现病毒学反弹。基于这些情况，应避免使用增强型蛋白酶抑制剂单药治疗方案[3]。

CD4+ T淋巴细胞计数和HIV-1载量的监测频率

艾滋病抗病毒治疗开始后需对患者定期随访以观察治疗疗效和不良反应，其中2个主要随访指标是CD4+ T淋巴细胞计数和HIV-1载量。这2个指标直接反映了患者的免疫功能重建和病毒抑制情况，直接关系到患者的预后和生存质量，通常要求每3个月随访1次。我国艾滋病患者免费接受抗病毒治疗，通常每3个月随访1次CD4+ T淋巴细胞计数，抗病毒治疗开始后第1年间每6个月随访1次HIV-1载量，之后每年随访1次HIV-1载量。但现有研究认为，对经抗病毒治疗后体内病毒被充分抑制、CD4+ T淋巴细胞计数长期处于稳定状态的艾滋病患者无需频繁进行CD4+ T淋巴细胞计数检测[3]，建议的随访频率为：对CD4+ T淋巴细胞计数在300 ～ 500/mm3的患者，每年检测1次；对CD4+ T淋巴细胞计数>500/mm3的患者，可选择性进行CD4+ T淋巴细胞计数检测。但对出现以下情况的患者需恢复频繁的CD4+ T淋巴细胞计数检测：出现病毒学反弹；出现艾滋病相关临床症状；接受可能使CD4+ T淋巴细胞计数降低的药物治疗。不过，对HIV-1载量，由于其能更直接反映抗病毒治疗的疗效，故建议进行较为频繁的检测：抗病毒治疗开始后2 ～ 4周（≤8周）开始进行HIV-1载量检测，而后每4 ～ 8周检测1次直至病毒载量低于可检测限水平；在抗病毒治疗开始后的前2年内，每3 ～ 4个月检测1次HIV-1载量，如2年后病毒继续处于被抑制状态，可改为每6个月检测1次HIV-1载量。但如患者出现HIV-1相关临床症状或者在同时使用激素或抗肿瘤药物治疗，则仍建议每3个月检测1次HIV-1载量。

我国临床上对艾滋病患者的CD4+ T淋巴细胞计数的检测较为频繁，而对病毒得到持续抑制且CD4+ T淋巴细胞计数较高的患者，可考虑降低CD4+ T淋巴细胞计数检测的频率。不过，我国临床上对艾滋病患者的HIV-1载量的检测频率很低，加上HIV-1载量检测常常需要较长的时间，因此我国HIV-1载量检测对艾滋病抗病毒治疗的实际指导价值相当有限。由于HIV-1载量能直接反映抗病毒治疗的疗效和病毒的耐药状况，故建议重视HIV-1载量检测，在条件许可的情况下，增加HIV-1载量检测的频率，以便早期发现病毒学失败和HIV-1耐药的发生。

特殊艾滋病人群的抗病毒治疗

一些艾滋病患者的抗病毒治疗有其特殊性，这些特殊患者人群主要包括早期HIV-1感染、吸毒、妇女、老年和HIV-2感染患者等。

早期HIV-1感染（early HIV-1 infection）包括急性HIV-1感染（acute HIV-1 infection）和近期HIV-1感染（recent HIV-1 infection）。其中，前者主要是指人感染HIV-1后机体出现了病毒血症、但体内尚不能检测到HIV-1抗体而仅可检测到P24抗原和HIV-1 RNA的阶段；后者主要是指人感染HIV-1后6个月以内的阶段，这个阶段可检测到HIV-1抗体。急性HIV-1感染患者常表现为发热、淋巴结肿大、咽炎、肌痛和关节酸痛等症状。对早期HIV-1感染患者均建议进行抗病毒治疗，急性HIV-1感染孕妇应尽快接受抗病毒治疗。对急性HIV-1感染患者的抗病毒治疗方案与一般艾滋病患者相同，建议在抗病毒治疗之前进行HIV-1耐药检测，但在获得耐药检测结果之前也可开始抗病毒治疗，此时建议选用含增强型蛋白酶抑制剂的抗病毒治疗方案[3]。

对吸毒的艾滋病患者，选用抗病毒治疗方案时应注意抗艾滋病药物与毒品间的相互作用问题。EFV、NVP和LPV/r均可降低美沙酮的血药浓度，这种相互作用通常在开始抗病毒治疗后7 d左右表现出来，常需因此而增加美沙酮的剂量，一般每日增加5 ～ 10 mg直至获得满意的戒毒效果。用于吸毒的艾滋病患者人群的抗病毒治疗方案应尽可能简化以提高治疗的依从性，同时需尽可能选用肝、肾毒性小和中枢神经系统不良反应少的抗艾滋病药物。

对妇女艾滋病患者的抗病毒治疗方案与普通艾滋病患者相同，妊娠期艾滋病患者均应接受抗病毒治疗。对育龄妇女艾滋病患者，在进行抗病毒治疗之前需进行妊娠检测。对已怀孕的妇女艾滋病患者宜选用不含EFV的抗病毒治疗方案。但近年来研究发现，EFV引起胎儿损害的概率并不高，故现认为已在使用含EFV的抗病毒治疗方案治疗的妊娠妇女艾滋病患者可继续使用原抗病毒治疗方案。对在使用避孕药物的艾滋病患者，应注意避孕药物与抗艾滋病药物间的相互作用。

50岁以上的艾滋病患者不论其CD4+ T淋巴细胞计数为多少均应尽早接受抗病毒治疗。老年艾滋病患者出现非艾滋病相关疾病的风险高且对抗病毒治疗的应答较差，治疗期间出现不良反应也更常见。此外，老年艾滋病患者常在同时使用多种其他疾病治疗药物，这些药物与抗艾滋病药物间可能存在许多药物相互作用，临床上应予注意。

HIV-2感染主要流行于西非地区，世界上其他国家也有病例出现，但病死率通常较HIV-1感染低，人感染后的无症状期也较长。现有关HIV-2感染的治疗时机及方案均尚未明确。有研究显示，HIV-2似对非核苷类反转录酶抑制剂原发耐药，故目前认为对HIV-2感染较为适合的抗病毒治疗方案应由2种核苷类反转录酶抑制剂和1种增强型蛋白酶抑制剂组成。

合并感染的艾滋病患者的抗病毒治疗

艾滋病患者常合并乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus， HCV）、或结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis， TB）感染，对这些艾滋病患者的抗病毒治疗应注意兼顾合并感染的治疗、尤其需注意药物间的相互作用问题。

对HIV-1合并HBV感染患者，建议尽早进行抗艾滋病治疗，治疗方案中应含FTC（或3TC）和TDF。如无法使用TDF，则建议在抗艾滋病治疗方案的基础上加用恩替卡韦，也可选择α-干扰素治疗HBV感染，或阿德福韦联合3TC或替比夫定、或FTC治疗HBV感染。恩替卡韦有诱导HIV-1耐药可能，因此在治疗HIV-1合并HBV感染患者时如使用恩替卡韦治疗HBV感染，则需同时进行抗艾滋病治疗。停用抗HBV感染药物可能导致肝损害加重，故患者在治疗期间不可随意停药。

对HIV-1合并HCV感染患者，也建议尽早进行抗艾滋病治疗。但有学者认为，对CD4+ T淋巴细胞计数>500/mm3的HIV-1合并HCV感染患者，可待抗HCV感染治疗结束后再开始抗艾滋病治疗。HIV-1合并HCV感染患者如接受α-干扰素联合利巴韦林抗HCV感染治疗，抗艾滋病治疗方案中不宜包含AZT、d4T和ddI；如使用含boceprevir或telaprevir的抗HCV感染治疗方案，则需注意这些药物与抗艾滋病药物间的相互作用。对CD4+ T淋巴细胞计数<200/mm3的HIV-1合并HCV感染患者，通常建议先进行抗艾滋病治疗，待患者的CD4+ T淋巴细胞计数升高（如>200/mm3）后再进行抗HCV感染治疗。

对HIV-1合并TB感染患者抗病毒治疗的主要问题是抗艾滋病治疗的时机[8]，以往艾滋病抗病毒治疗指南常建议根据患者的CD4+ T淋巴细胞计数来决定抗艾滋病治疗的时机。近年研究认为，对HIV-1合并TB感染患者均应给予抗艾滋病治疗，且应尽可能早地进行抗艾滋病治疗。美国的艾滋病抗病毒治疗指南[3]建议：对CD4+ T淋巴细胞计数<50/mm3的患者，应在抗结核治疗2周内开始抗艾滋病治疗；对CD4+ T淋巴细胞计数≥50/mm3的患者，病情较严重的需在抗结核治疗2 ～ 4周内开始抗艾滋病治疗，病情较轻的可在抗结核治疗2 ～ 4周后再开始抗艾滋病治疗，但最迟也应在抗结核治疗8 ～ 12周内开始抗艾滋病治疗。此外，对HIV-1合并TB感染的孕妇应尽早进行抗艾滋病治疗；对HIV-1合并多耐药或泛耐药TB感染的患者则应在TB耐药得到确认后的2 ～ 4周内开始抗艾滋病治疗并开始二线抗TB感染治疗。对HIV-1合并TB感染患者的治疗应注意药物间的相互作用。WHO发表的艾滋病抗病毒治疗指南[5]建议，对HIV-1合并TB感染患者应选用含EFV的抗艾滋病治疗方案。

展望

抗病毒治疗能很好地重建艾滋病患者机体的免疫功能，由此改变了人们对艾滋病的认识。随着研究的深入，人们开始探索治愈艾滋病的可能。2013年美国对一个刚出生的HIV-1感染婴儿进行抗病毒治疗，后被认为功能性治愈，即停用抗病毒药物后其体内的HIV-1载量仍处于可检测限以下水平[9]。此后，世界各地陆续有HIV-1感染患者被功能性治愈的报告。这些功能性治愈病例的出现说明HIV-1感染有被治愈的可能，从而为人们探索治愈艾滋病的努力带来了一线希望。目前，新抗艾滋病药物不断上市，有关艾滋病抗病毒治疗的循证学证据也在不断积累，世界各地都在探索HIV-1感染功能性治愈的方法和途径，相信艾滋病患者的预后和生存质量将会得到进一步的改善和提高。但在艾滋病能被彻底治愈之前，为更多的艾滋病患者提供更高质量的抗病毒治疗是改善他们预后的最现实的途径。

参考文献

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（收稿日期：2014-08-25）

展望

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（收稿日期：2014-08-25）

展望

抗病毒治疗能很好地重建艾滋病患者机体的免疫功能，由此改变了人们对艾滋病的认识。随着研究的深入，人们开始探索治愈艾滋病的可能。2013年美国对一个刚出生的HIV-1感染婴儿进行抗病毒治疗，后被认为功能性治愈，即停用抗病毒药物后其体内的HIV-1载量仍处于可检测限以下水平[9]。此后，世界各地陆续有HIV-1感染患者被功能性治愈的报告。这些功能性治愈病例的出现说明HIV-1感染有被治愈的可能，从而为人们探索治愈艾滋病的努力带来了一线希望。目前，新抗艾滋病药物不断上市，有关艾滋病抗病毒治疗的循证学证据也在不断积累，世界各地都在探索HIV-1感染功能性治愈的方法和途径，相信艾滋病患者的预后和生存质量将会得到进一步的改善和提高。但在艾滋病能被彻底治愈之前，为更多的艾滋病患者提供更高质量的抗病毒治疗是改善他们预后的最现实的途径。

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（收稿日期：2014-08-25）