老年不稳定股骨转子间骨折的临床疗效及术后康复评价

王晓庆 王晓莉 常彦海 李婷 屈萌 李莎

髋部骨折是老年患者最常见骨折之一，摔伤是最常见原因，容易发生股骨转子间骨折，加之全身状况不良，预后较差［1］。髋内翻和下肢短缩畸形是保守治疗最常见的并发症，同时因患者卧床时间长，会引发全身多种脏器病变，死亡率较高［2］。对于较为严重的不稳定性股骨转子间骨折，因患者常常合并骨质疏松，手术内固定疗效尚不理想，人工髋关节置换的方法，疗效较好［3］。现总结2年来我科治疗的82例患者，分析手术要点、并发症处理和康复疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组患者82例，其中男34例，女48例，年龄72～102岁，平均(79.6±7.8)岁。所有患者均有外伤史。按Tronzo-Evans方法对骨折分型，Ⅲ型49例，Ⅳ型33例，均合并不同程度的骨质疏松，其中合并有严重骨性关节炎14例。合并有内科并发症:2型糖尿病15例;高血压45例;脑梗死15例;心脏病32例;水电解质紊乱9例;肺部感染17例。入院受伤时间为1～25 d，术前准备时间3～15 d，平均5.2 d。

1.2 围手术期处理 (1)下肢防旋鞋或皮牵引制动，营养科会诊进行营养调整，积极纠正内科疾患。(2)专科护士术前应教会肺部呼吸锻炼、股四头肌和踝泵功能锻炼方法。术后加强翻身，使用气垫床，预防压疮发生。(3)全髋关节置换12例，其余均采用双极人工股骨头置换术。(4)术后重点在于患肢止痛和营养支持，空气波压力治疗预防血栓形成。(5)术后次日开始关节主动屈伸、下肢肌肉收缩锻炼。使用止痛泵或者锻炼前半小时口服止疼药，减轻患者锻炼时疼痛，肌肉放松，增强锻炼效果。(6)术后5～7 d在医护人员指导下开始扶双拐或下肢助行器下床负重行走。(7)围手术期特别注意合并症的治疗，控制好血糖和血压等。

1.3 手术要点 髋臼结构损伤，进行全髋关节置换。大转子处骨块因肌肉附着，可穿钢丝固定，骨折无法即刻固定可以预穿钢丝，待假体植入时再行捆扎;小转子处碎裂小骨块不必整复，可在假体植入时用骨水泥重塑股骨距。转子间骨折重，骨质缺损，建议使用加长股骨柄。

1.4 观察指标 专人培训评分，完成量表及问卷调查。视觉模拟疼痛(VAS)评分:评估下肢疼痛(0～10)，0代表最小值，10代表最大值。术前、术后1 d、3 d和1周分别记录下肢屈伸活动时VAS评分;Harris髋关节评分:评价术后2周、6周和12周关节功能测定。总评分最高为100分，其中关节疼痛44分，关节功能46分，活动范围6分，畸形4分。对这4个方面进行测量评分。临床疗效判定标准分4级:优:90～100分、良:80～89分、中:70～79分、差:＜70分。生存质量评分:采用宋伟等［4］改良的 WHOQOL测量表进行评价，对手术前后患者身体方面、心理方面、社会交际、尽职责能力、对健康的自我认识、疾病检查、功能检查、营养状况和环境卫生等9个方面进行检查评分比较，最高为100分。疗效判定标准共分4级:优:≥86分;良:71～85分;合格:51～70分;差:≤50分。

1.5 统计分析 应用SPSS 18.0统计软件对测得各组数据进行分析，计量资料以(±s)表示，2组间比较采用t检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后一般资料 82例手术均顺利完成，术中无休克、脂肪栓塞、骨水泥反应，无肺栓塞致死等并发症发生。术后65例获得3～48月随访，中位随访时间为21月。术后X线片均显示转子间骨折复位，假体位置良好。术后并发人工关节脱位4例;假体松动2例;假体下方骨折3例;关节感染2例;下肢深静脉血栓形成2例;合并坠积性肺炎9例，贫血28例，低蛋白血症19例，腹泻3例，肺性脑病3例，死亡2例。

2.2 下肢活动疼痛VAS评分比较 术前术后评分对比表明术后下肢疼痛较术前减轻效果明显，并且随着时间延长，手术后下肢活动疼痛趋势迅速减缓(表1)。

2.3 术后Harris髋关节临床疗效评定 65例随访评分结果见表2。随着术后时间的延长，获得优良疗效的比例逐渐增高。术后12周达84.6%。

表1 手术不同时间下肢活动疼痛VAS积分比较表(±s，分，n=82)

表1 手术不同时间下肢活动疼痛VAS积分比较表(±s，分，n=82)

注:与术前比较，*P＜0.05;与术前-术后1 d比较，△P＜0.05

表2 Harris髋关节疗效评定(n=65)

2.4 术后生存质量评分 术后6周随访，术前平均(27±3.72)分;术后平均(84±2.57)分。其中优21例，良32例，中8例，差4例，优良率为81.54%。

3 讨论

老年髋部骨折是最常见的下肢骨折，牵引制动对于不稳定性骨折往往容易发生髋内翻和肢体短缩外旋畸形，即使能够正常骨折愈合，也难以恢复正常行走功能。尤其对于老年患者，长期卧床引起的并发症会显著上升，如坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，同时会加重合并症，增加患者死亡率［5］。做好深静脉血栓(DVT)的风险评估，采取正确的预防方法，有效减少DVT的发生［6］。在充分的术前准备下，应积极手术治疗，以达到减轻患者痛苦、减少相关并发症和提高生存质量的目的［7］。老年转子间骨折多为不稳定型骨折，多伴有严重的骨质疏松，髓外及髓内固定系统并非首选［8］。有研究证明内固定螺钉的把持力与骨矿密度呈线性关系［9］，因此治疗难度加大。手术的目的是恢复下肢负荷，利于患者尽早负重，减少并发症，是手术治疗的最终要求。

疼痛的控制往往是术后早期决定患者恢复的关键，也是术后最常见的并发症，积极通过药物(包括口服、静脉用药以及静脉泵的应用)、心理和物理疗法，尽早尽快的解除患肢疼痛，在很大程度上影响手术效果和术后康复。护士和医生共同负责疼痛的管理，对术后的疼痛采取有效干预措施，有效降低术后伤口疼痛，能使患者心情轻松，提高睡眠质量，有助于早期康复。更为重要的是髋关节置换患者由于术后疼痛严重制约了早期功能锻炼的开展，老年患者更加恐惧疼痛，导致早期功能锻炼不能顺利进行，从而影响了手术后康复效果。本组资料VAS评分结果对比显示，手术成功和术后及时进行止痛干预治疗可以迅速改善临床症状，利于患者康复锻炼。在患肢处及时冷敷3～7 d，可使局部血管收缩，通透性降低，减少出血，对疼痛及肿胀起到了积极的改善作用。

人工髋关节置换术可使患者患肢即刻恢复稳定性，局部疼痛减轻，易于翻身护理。患肢第2天即可行股四头肌及踝泵功能锻炼，增强肌肉力量，为早期下床做好准备。术后1周即可扶拐下床活动，活动时需注意将患者先行床边练习坐位，第2天手扶床边练习站位，第3天练习迈步，需循序渐进，两侧需同时扶好，以防突然摔倒，早期下床活动可以减少坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮等并发症的发生，同时促进髋关节功能锻炼效果，使患者早期尽可能的恢复部分生活自理能力。同时老年人跌倒风险随危险因素增加而增加，要通过控制跌倒危险因素降低跌倒风险［12］。本研究Harris髋关节临床疗效评定结果显示人工股骨头换术术后临床疗效较好，优良率为84.6%。生存质量的评定，从不同角度对患者的健康认知、心理健康、社交能力和环境适应等方面，使患者生活质量的对比在手术前后体现出明显的优越性。

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