社区老年2型糖尿病患者合并轻度认知功能障碍危险因素分析

社区老年2型糖尿病患者合并轻度认知功能障碍危险因素分析

毛秀英 邱宏亮

目的探讨分析2型糖尿病患者轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）的相关危险因素。方法以简易智能精神状态量表（MMSE）对社区老年2型糖尿病患者进行认知功能测评，收集MCI患者82例（MCI组），认知功能正常者86例（NC组）。问卷调查受试者病史、年龄、糖尿病肾病、糖尿病足等资料；测定受试者血压、身高、体质量、血脂、血糖、胰岛素（Ins）、糖化血红蛋白（HbA1c）；计算胰岛素抵抗指数（HOMA⁃IR）、胰岛素分泌指数（HOMA⁃β）、体质量指数（BMI）、腰臀比（WHR）并筛查其危险因素。结果（1）与NC组比较，MCI组患者糖尿病病程、糖尿病肾病、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、空腹胰岛素（Fins）、HbA1c、HOMA⁃IR水平显著升高；而2组间年龄、糖尿病足、BMI、WHR、血压、餐后2 h胰岛素（2hIns）、HOMA⁃β及血脂水平比较，差异均无统计学意义。（2）MCI患者MMSE量表评分与糖尿病病程、FBG、2hPBG、Fins、HOMA⁃IR具有相关性；而NC组仅发现与糖尿病病程、FBG相关。（3）Logistic回归分析显示糖尿病病程、FBG、HOMA⁃IR可能与糖尿病患者MCI独立相关。结论糖尿病病程、血糖控制水平、胰岛素抵抗程度等可能与2型糖尿病患者发生MCI密切相关，有效控制各危险因素有助于预防认知功能障碍的发生发展。

2型糖尿病；轻度认知功能障碍；简易智能精神状态量表

研究表明，糖尿病患者的认知功能障碍发生率比非糖尿病患者增高［1］。利用简易智能精神状态量表（MMSE）测评糖尿病患者的认知功能，高达63.33%的患者认知功能下降［2］。由糖尿病引起的中枢神经系统损害严重影响患者的生活质量，日益受到人们的重视。近年来2型糖尿病（T2DM）引起的认知功能障碍的发病原因和机制得到了广泛而深入的研究，提示其与年龄、性别、血糖和胰岛素水平、急慢性并发症、合并症等多种因素相关，但至今尚未完全阐明。本文分析探讨社区老年T2DM患者合并轻度认知功能障碍（MCI）的相关危险因素，为早期诊断T2DM患者认知功能障碍并及时干预提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011年10月至2013年2月期间，在上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心就诊的老年T2DM患者为研究对象。纳入标准：（1）T2DM符合世界卫生组织（WHO）1999年推荐的糖尿病诊断与分型标准；（2）年龄60～76岁；（3）以MMSE对每位受检者进行测验，按评分结果将患者分为认知功能障碍组（＜27分）和认知功能正常组（27～30分）。排除标准：（1）先天性智能障碍，中枢神经系统感染、脑梗死、脑出血或颅脑外伤等任何引起痴呆的神经系统疾病；（2）服用镇静催眠、抗抑郁等影响中枢神经系统功能的药物；（3）有严重脏器功能障碍、代谢性疾病影响中枢神经系统功能等情况。

本研究共纳入T2DM患者168例，MCI组82例，年龄60～76岁，其中男42例，女40例；认知功能正常（NC）组86例，年龄60～76岁，男女各43例。

1.2 方法

1.2.1 病史采集、生化指标检测：（1）医生填写调查问卷表：记录每位受试者的性别、年龄、文化程度、职业、糖尿病病程、既往史、个人史、家族史；糖尿病并发症：糖尿病肾病（DN）、糖尿病足（DF）等和合并症（高血压、脂代谢异常）的发生情况。（2）测定受试者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、体质量、身高、腰围及臀围，计算体质量指数（BMI）及腰臀比（WHR）。（3）测定患者的空腹血糖（FBG）和空腹胰岛素（Fins），餐后2 h血糖（2hPBG）和胰岛素（2hIns），糖化血红蛋白（HbA1c）水平，血脂；计算胰岛素抵抗指数（HOMA⁃IR）＝（Fins×FBG）／22.5，胰岛素分泌指数（HOMA⁃β）＝20×Fins／（FBG－3.5）。

1.2.2 量表测评：以MMSE对每位受试者进行测验。为排除主观因素带来的试验误差，由2名受过培训的医师分别对其进行测试，取均数作为最后量表评分。MMSE包括定向力、识记、注意和计算、回忆、语言5个方面的检查，满分为30分，评分＜27分为认知功能障碍。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计检验。计量资料以s表示，经过正态分布检验和方差齐性检验后，2组均数间比较采用两独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。MMSE评分及认知功能与其他各研究因素相关性用Pearson相关分析和Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料的比较 与NC组相比，MCI组患者糖尿病病程、DN发生率、FBG、2hPBG、Fins、HbA1c、HOMA⁃IR水平显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；而2组间年龄、DF发生率、BMI、WHR、血压、2hIns、HOMA⁃β及血脂水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 MCI组与NC组临床资料比较

2.2 MMSE评分与各临床因素相关性分析 MCI患者MMSE评分与糖尿病病程、FBG、2hPBG、Fins、HOMA⁃IR呈显著负相关（r＝－0.88、－0.23、－0.19、－0.51、－0.52，P＜0.05或0.01）；而NC组仅发现MMSE评分与糖尿病病程、FBG呈负相关（r＝－0.78、－0.35，P＜0.05）。

2.3 Logistic回归分析 以是否合并认知功能减退为因变量，分别以DM病程、FBG、2hPBG、Fins、HOMA⁃IR为自变量，进行回归分析，共有3个变量进入方程，分别是糖尿病病程、FBG、HOMA⁃IR。见表2。

表2 多元逐步回归分析结果

3 讨论

许多资料显示，T2DM患者存在认知功能障碍［3⁃4］，Velayudhan等［5］研究显示T2DM可加速老年患者认知功能的衰退和MCI的发展，增加痴呆的风险。研究显示糖尿病认知功能障碍的影响因素与患者的年龄、糖尿病病程、血糖水平、胰岛素水平及其合并症、并发症、炎症、基因多态性等相关。本研究重点探讨了社区老年T2DM患者认知功能障碍的危险因素，结果显示与糖尿病病程、血糖控制水平及胰岛素抵抗等有关。

3.1 糖尿病病程 糖尿病性认知功能障碍患者的神经生理学和神经放射影像学特点与大脑老化十分相似，特别是海马神经元存在退行性变和代谢紊乱，提示T2DM认知功能障碍是一个加速的脑老化过程。美国檀香山亚裔老年人的研究（HAAS）发现，糖尿病病程＞20年与病程＜5年者相比较，下丘脑萎缩及脑白质高信号发生率增加，且患有糖尿病并发症者发生脑萎缩也增多。提示糖尿病病程与认知功能下降密切相关，病程长、病情严重者中枢神经系统受损和认知功能下降更为明显。本研究结果提示认知功能评分与糖尿病病程呈负相关，病程越长，评分越低，认知功能减退越严重，进一步回归分析提示糖尿病病程是T2DM合并认知功能障碍的独立危险因素，与以往的研究结论一致［6⁃7］。

3.2 血糖和HbA1c水平 血糖水平的增高可直接损伤脑神经元细胞，并影响一些神经递质蛋白的表达，从而导致脑结构破坏及脑功能的改变。Revean等［8］报道血糖水平的增高可以影响T2DM患者的认知功能，当改善了患者的血糖水平后，其认知功能也随之改善。本研究结果也显示T2DM合并认知功能障碍患者的FBG和2hPBG水平均显著高于T2DM认知功能正常的患者，但进一步回归分析仅提示2hPBG是T2DM合并认知功能障碍的独立危险因素，可能和老年T2DM患者2hPBG升高更明显有关。HbA1c水平的高低可反映近2月来的糖代谢状况，一项脑卒中后认知功能障碍与HbA1c关系的研究显示：脑卒中急性期，HbA1c增高组患者的认知功能较对照组有明显损伤，且随访30 d后，HbA1c增高组的认知功能仍低于对照组［9］。研究表明：糖尿病患者慢性高血糖及其慢性代谢异常造成微血管壁损伤，微血管病变引起脑皮层血流减低及其引发的中枢神经系统损害，可能是认知功能损害的主要原因［10⁃11］。另外，高血糖的损害可导致大脑毛细血管增殖，血脑屏障通透性增高，更多的炎性分子和抗体可通过血脑屏障伤害脑细胞，导致认知功能下降。

本研究结果显示T2DM合并认知功能障碍患者的HbA1c水平显著高于T2DM认知功能正常的患者，但并未发现HbA1c与T2DM合并认知功能障碍具有独立相关性，这可能与本研究样本量大小、统计方法的选择等多种因素有关。

3.3 胰岛素水平及胰岛素抵抗 有研究显示，Fins及2h Ins水平增高的正常人，以及具有胰岛素抵抗的慢性高胰岛素血症患者，其认知功能减退甚至发生痴呆的危险性均显著增高［12］。本研究结果表明T2DM合并认知功能障碍患者的Fins水平及HOMA⁃IR显著高于T2DM认知功能正常的患者，且进一步回归分析提示HOMA⁃IR是T2DM合并认知功能障碍的独立危险因素。提示胰岛素抵抗与T2DM患者认知功能障碍的发生可能具有相关性。胰岛素受体在大脑广泛分布，不仅调节葡萄糖的代谢，还可促进胚胎的神经发育、促进神经细胞突触的形成、增大胞体面积及促进多种蛋白质合成。由于T2DM患者胰岛素抵抗的存在，胰岛素功能减弱，可导致大脑的认知功能受损［13］。胰岛素抵抗可通过多种机制导致认知功能障碍和神经退行性变化：如中枢能量代谢失衡、线粒体功能障碍、神经细胞凋亡、Aβ沉积、tau蛋白磷酸化以及氧化应激和中枢炎性反应、血管内皮功能及平滑肌异常损伤等。T2DM认知功能障碍患者使用噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂罗格列酮治疗半年后，患者的记忆能力和选择性注意力等均有所改善。但由于噻唑烷二酮类药物不易通过血脑屏障，对中枢胰岛素抵抗的改善作用有限。有研究通过鼻内途径使用胰岛素可以快速而直接地通过血脑屏障发挥效果，改善患者的认知功能［14］。

3.4 DN 高血糖可通过引起肾脏血流动力学改变以及代谢异常导致肾脏损害、肾小球高滤过及蛋白尿。有研究显示，合并微血管并发症的T2DM患者的认知功能显著低于无合并并发症组患者。近日发表于《美国肾脏病学会临床杂志》的一项研究表明，与基线和随访时均无蛋白尿的受试者相比，基线和随访时均伴蛋白尿（持续性蛋白尿）以及基线无蛋白尿但随访时出现蛋白尿（进展性蛋白尿）的受试者均表现为信息处理速度减退百分比增大，提示在肾小球滤过率并未受损的糖尿病患者中，出现蛋白尿可能意味着认知功能下降，主要影响患者对信息处理的速度。但具体的机制有待进一步深入研究。本研究虽然提示T2DM患者合并MCI者DN患病率高于认知功能正常者，但校正其他因素后，未发现相关性，可能和本研究样本量太小等因素有关。

综上所述，本研究显示老年T2DM患者的糖尿病病程、血糖控制水平、胰岛素抵抗程度等可能与MCI发生密切相关；但本研究未发现血压、血脂、BMI等与认知功能相关，可能和各研究对象入组前的血糖控制，血压、血脂等的综合管理，药物治疗不同等多种因素有关。加强T2DM患者早期认知功能障碍的筛查和危险因素控制，对有效防治T2DM患者发生MCI具有重要意义。

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Risk factors ofm ild cognitive im pairment in the elderly patients w ith type 2 diabetes

MAO Xiu⁃ying，QIU Hong⁃liang．Kangjian Community Health Center，Xuhui District，Shanghai200233，China

ObjectiveTo evaluate the risk factors ofmild cognitive impairment（MCI）in the elderly patients with type 2 diabetesmellitus（T2DM）.M ethodsMini⁃mental state examination（MMSE）was applied as cognition assess⁃ment implement.One hundred and sixty⁃eightelderly patientswith T2DM were enrolled in the study.There were 82 patients with MCI（MMSE score＜27）in MCIgroup and 86 with normal cognitive function（MMSE score≥27）in control group. The data of disease duration，age，diabetic nephropathy，diabetic foot，blood pressure（BP），height，werght，blood lipid，blood glucose，insulin，HbA1c were collected.Then HOMA⁃IR and HOMA⁃beta，bodymass index（BMI），waist⁃to⁃hip ra⁃tio（WHR）were calculated and risk factors were analyzed.ResultsThere were significant differences in the disease course of diabetesmellitus，diabetic nephropathy，fasting blood glucose（FBG），2 h postprandialblood glucose（2hPBG），fasting insulin（Fins），HOMA⁃IR，and therewere no significant differences in the age，diabetic foot，BMI，WHR，BP，2 h postprandial insulin（2hIns），HOMA⁃βand blood lipids between control group and MCI group.MMSE scores were nega⁃tively correlated with the duration of DM，FBG，2hPBG，Fins，HOMA⁃IR.Logistic regression analysis showed that the du⁃ration of DM，FBG，HOMA⁃IR were significantly independent risk factors for MCI.ConclusionsLonger duration of dia⁃betes，higher blood glucose，more severe insulin resistance，andmicrovascular diseases could be risk factors of MCI in the patients with T2DM.This could have an important impact on themanagement of cognitive decline in the diabetic patients.

type 2 diabetesmellitus；mild cognitive impairment；mini⁃mental state examination scale

R 587.2

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.07.019

2013⁃10⁃09）

200233上海市，上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心