老年急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术中无复流临床影响因素分析

付文波 丁世芳 陈志楠 蒋桔泉 龚志刚 李志刚 卢青 王仁学 王华

急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)是急性ST段抬高心肌梗死(STEAMI)最有效的治疗方法，该治疗能早期开通心外膜闭塞血管、挽救濒危心肌，是重建血液循环的关键方法。急诊PCI术中无复流现象发生可使心肌微血管损伤和再灌注不良［1］，尤其是老年患者，由于合并其他疾病多、基础心功能较差、冠脉病变多数为弥漫病变，因此在开通犯罪血管中一旦发生无复流，心肌组织未能有效地恢复灌注，使急诊PCI的近期和远期临床获益严重降低，大大增加了术中并发症发生率、病死率［2］。因此及早预测老年患者无复流的发生才能有的放矢地选择适当的治疗方法，本研究拟对老年STEAMI患者急诊PCI术中无复流患者的临床因素进行分析，为个体化解决老年患者急诊PCI术中无复流提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年6月至2013年6月本院心内科因STEAMI行急诊PCI治疗的老年患者68例，其中男44例，女24例，年龄60～81岁，平均(69.8±4.9)岁。均采用相同技术完成冠状动脉造影，冠状动脉造影的结果采用冠状动脉造影定量系统(GE Medical Systems)进行结果分析，由介入团队至少2名副主任医师共同判断，根据是否发生无复流分为正常复流组(54例)和无复流组(14例)。通用判断标准［3］:无复流:支架置入后，造影显示靶血管前向血流明显减慢出现心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级≤2级，且已排除冠状动脉残余狭窄、夹层、撕裂、栓塞或冠脉痉挛等。正常复流:PCI术后冠状动脉造影前向血流TIMI分级为3级。

STEAMI诊断标准［4］:持续胸痛≥30 min，含服硝酸甘油不能缓解;相邻2个导联ST段弓背样抬高:在胸导联 ST段抬高≥0.2mV和(或)其他导联≥0.1 mV;血清肌酸激酶-MB和(或)肌钙蛋白T升高＞1倍。除外心肌炎及心肌病、妊娠、感染、肿瘤、创伤、肝肾功能严重不全及结缔组织疾病。

1.2 研究方法 急诊手术术前常规给予负荷量拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg。冠脉造影时给予肝素3000 U，PCI术中按1000 U/kg追加，术中每延长1 h鞘管内追加肝素1000 U。以右股动脉或右桡动脉为穿刺径路，行冠状动脉造影，多体位投照明确梗死相关血管(IRA)。PCI操作方法按照标准PCI术实施，支架长度按照病变血管长度选择，支架直径按照靶血管正常节段直径1∶1.1。术中出现无复流给予相应药物处理，若使用血栓抽吸，则抽吸≥3次。重复冠状动脉造影，观察TIMI血流有无改善。

1.3 统计学处理 所有资料均由SPSS 15.0统计软件包分析。计数资料用百分率表示，采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验;应用多元 Logistic回归分析STEAMI患者急诊PCI后无复流的独立相关因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料 在68例STEAMI成功进行急诊PCI的老年患者中，14例(20.6%)发生无复流。2组患者在年龄、、性别、高血压、高血脂、吸烟史、入院舒张压、血管狭窄、病变长度、参考管腔直径等方面均无统计学差异。无复流组与复流正常组相比，2组之间入院收缩压、2型糖尿病患病数、肌钙蛋白T峰值、发病-再灌注时间、球囊扩张次数和靶血管植入数量差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组临床资料比较

2.2 多因素Logistic回归分析结果 以有无复流发生为应变量，表1中有统计学差异的临床项目为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示:入院收缩压＜100 mmHg、合并糖尿病、球囊扩张次数和发病-再灌注时间是预示老年患者急诊PCI术后无复流发生的危险信号，见表2。

表2 老年患者急诊PCI术后无复流发生的相关因素

3 讨论

无复流是指接受PCI的心肌梗死患者，IRA开通，心外膜冠状动脉闭塞解除，但心肌组织仍然灌注不足且除外冠脉痉挛、撕裂、夹层、栓塞狭窄等［5］。急诊PCI是老年STEAMI患者再灌注治疗的首选策略，然而无复流的发生使缺血组织不能获得再灌注，尤其老年患者冠脉病变复杂，无复流对临床结果有很强的负面影响，患者死亡率和再缺血发生率明显增加。

本研究显示:(1)无复流发生率为20.6%，流行病学显示急诊PCI无复流的发生率高达30%［6］，本组发生率较低，与常规给予冠脉内替罗非班注射联合血栓抽吸有关，实际发生数量还需更大样本来验证。(2)无复流组的入院收缩压明显低于正常复流组，血压下降使微循环血流瘀滞，增加毛细血管捕获白细胞机会，白细胞聚集、黏附增加，加重无复流。因此在老年STEAMI患者需要关注血压水平，避免大剂量使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、硝酸酯制剂等可能导致血压波动的药物，同时需要预防容量负荷不足、心功能不好等导致低血压状态的可能因素。(3)本研究中无复流组糖尿病患病率显著增加，考虑原因为糖尿病可引起老年患者广泛的微血管病变，血管内皮细胞功能损伤使微循环发生障碍［7］。对于老年合并糖尿病的急性心肌梗死患者在行急诊PCI后冠状动脉开通过程中需要高度警惕，及早采取预防措施如抽吸导管、冠脉注入替罗非班等防范无复流的发生，同时做好无复流不能改善时球囊反搏的准备。(4)本研究发现，发病-再灌注时间越长，急诊PCI术后无复流发生的概率越高;发病-再灌注时间过长能影响微血管床的血流灌注，导致冠脉微循环功能障碍［8］，因此，有适应证的老年患者发生急性心梗后应及早接受PCI，从长期预后看能显著减少心血管事件的发生［9］。(5)在无复流组中，球囊扩张次数和靶血管植入支架数量显著高于对照组，其原因可能与老年患者冠脉弥漫性、钙化性病变居多，靶血管植入支架数量愈多，支架发生贴壁不良和增加后扩次数的机会越大。文献显示支架贴壁不良和后扩次数是无复流发生的独立危险因素［10］。因此对于老年患者接受急诊PCI治疗，治疗过程应尽量简化，尤其IRA血流恢复后采用不完全血运重建、尽可能简单操作，可使患者获益。

在对上述临床因素进行Logistic回归分析后，发现入院收缩压＜100 mmHg、合并糖尿病、球囊扩张次数多和发病-再灌注时间长是预示老年患者接受急诊PCI术后无复流发生的危险信号;本研究对老年患者无复流预测因素进行初步探讨，有助于建立STEAMI个体化治疗策略。但本研究存在样本量有限，自变量的选择是否全面等问题，还应结合临床治疗效果做进一步深入研究。

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