标准作业程序在重症监护病房病人转出交接中的应用

魏 霞，曾 帆，王丽芳

随着国际社会对病人安全相关研究的日益深入，病人从重症监护病房（lCU）转移至普通病房的过渡护理日益受到关注，而在影响安全过渡的因素中，医护人员对ICU转出病人信息的顺利交接是病人安全过渡并接受良好后续治疗和连续性护理的首要因素［1］。医疗机构评审国际联合委员会（JCI）医院评审标准ACC．2明确要求“医疗机构要设计和实施相应程序来保证医疗服务的连续性和医务人员间的协调”［2］。标准作业程序（smdard operation procedure，SOP）就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作”［3］。我院综合ICU从2011年10月在ICU病人转出交接流程中引入标准作业程序概念，建立并实施危重病人转出标准作业程序，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2012年4月—9月采用标准作业程序由综合ICU转至各内外科普通病房病人150例为观察组，男86例，女64例；年龄（48．25±15．17）岁。选择2011年10月—2012年3月采用口头式交接转出病人150例为对照组，男98例，女52例；年龄（49．25±16．74）岁。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 制订ICU病人转出交接SOP 转出流程：①电话通知接收科室。医师开具转科医嘱后，ICU管床护士（交班者）必须提前电话通知普通病房护士（接班者），表明交接者身份与科室，告知病人的一般信息，如姓名、床号、年龄、诊断、病情简要、需准备的仪器设备及了解接收的床号等。②ICU管床护士（交班者）电话通知病人家属，告知病人准备转科的相关情况，如具体转科时间、接收科室及床号、需准备的生活用品等。③填写记录单。由ICU管床护士（交班者）根据病人具体情况按照《病人转出交接记录单》各项内容进行评估填写，并签名确认。④当面交接。由ICU管床护士护送病人转运至普通病房，病情不稳定或危重病人由医生一起护送，与普通病房的接班护士进行当面交接，按照“交接单”中的内容进行陈述，待接班护士对病人逐项评估交班内容，核实无误后在“交接单”上签名确认。

1．2．2 《病人转出交接记录单》的设计和使用 为了能够标准化交接环节，有效地落实评估，确保交接项目准确、全面，减少或消除交接过程中安全隐患的发生，根据SBAR交接方式设计制作了《病人转出交接记录单》。SBAR方式最初用于军队管理，后发展用于医护之间、护士之间面对面的交接汇报。其中，S（situation）即表明病人的一般信息；B（background）即背景，也就是病人的基本病情；A（assessment）即评估，是对目前病人的资料做出专业评估；R（recommendation）即建议，沟通后续治疗和护理方向［4］。内容包括：①病人一般信息，包括姓名、年龄、原科室床号、转至科室及床号。②基本病情，包括诊断、简要病史、既往史、病人主诉、过敏史、意识、生命体征、肢体活动、异常检验检查指标、隔离要求、需特别关注的问题等内容。③管道情况，包括动静脉置管、各种引流管、胃管、人工气道、尿管等。④皮肤情况，皮损、伤口、压疮、淤斑等。⑤药物治疗：今日已执行治疗、特殊治疗药物、静脉治疗药物、口服药。⑥特殊检查情况、未完成的检查及检查前准备工作。⑦病历文件。记录单各项目评估病人正常采用打钩形式，少数不能勾选的信息及有异常，采用文字加以说明，特殊情况记录于备注栏，均由交班者如实填写并签名。

1．2．3 评价指标 实施危重病人转出标准作业程序前后用跟踪法对转出交接所需时间进行测定，指从交班护士填写《病人转出交接记录单》开始，到接班护士对病人逐项评估交班内容，核实无误后在“交接单”上签名确认后结束。统计转出交接问题发生率，1例病人转出交接时如发生交接不清或遗漏，为发生交接问题1起。用我院设计的病人转出过程满意度调查表对交接双方护士的满意度进行调查，选项分为满意、一般、不满意。

1．2．4 统计学方法 所有数据采用SPSS 17．0统计软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组问题发生率比较（见表1）

表1 两组问题发生率比较 例（%）

2．2 两组病人转出交接所需时间比较（见表2）

表2 两组病人转出交接所需时间比较

2．3 两组护理人员满意度比较（见表3）

表3 两组护理人员满意度比较 人次 （%）

3 讨论

3．1 规范转出交接流程的实施可实现病人安全交接在临床实际工作中，不同的交流方式往往导致医护人员之间的沟通障碍，这需要有一种标准化的交流方式来改善［5］。ICU病人转出交接标准作业程序的建立与实施及《病人转出交接记录单》的设计与使用，使交接过程条理清晰、内容完整，规范了整个转出交接流程，使护士能够根据标准．在转运病人前系统、完整地评估病人，系统地掌握病人的病情，准备充分转运中所需药物及设备，确保转运途中安全。病人到接收科室后，交接双方护士按“交接记录单”逐项进行有条理的交接，接收科室护士能较快了解病人的基本病情及需要重点关注的事项。交接完毕后双方护士签名确认，尽可能避免了遗漏和交接不清现象，完成病人的安全交接。

3．2 规范转出交接流程的实施提高了护理质量及护理工作效率 ICU护士工作量大、病人周转快，病人由ICU转到普通病房是护理工作的重要环节［6］，如何能安全快速地完成转出交接过程，是优质护理的重要体现之一［7］。在传统的交接过程中容易出现病人病情交接不清晰，交接双方责任推诿，病人药物、物品、病历文件遗漏等问题。不仅造成护理质量下降，同时也给护患关系造成不良影响。转出交接记录单使护士对病人评估和交接的内容一目了然，大部分项目都用“√”标记，仅少量内容需文字描述，简化了病历书写，减少了护士交接记录的时间，更加强了护理记录的客观性、完整性、规范性。ICU病人转出交接标准作业程序有利于指导护士，在病人交接时必须及时全面评估病人病情，分析归纳病人存在的主要问题，及时发现和处理异常情况，使交接内容条理、清晰、重点突出，从而安全有效地实施病人的交接。

3．3 规范转出交接流程的实施促进了团队协作 在传统的交接过程中容易出现病人病情交接不清、病人物品遗漏等，造成交接双方责任推诿。实施ICU病人转出交接标准作业程序后，交接双方护理人员对交接过程满意度提高，在交接过程中，准备充分，交流的信息思路清晰，双方配合良好，对病人的病情均了解，促进了交接双方科室护理人员的团队合作。

［1］ 罗丹，周立．ICU患者转出过渡护理的国外研究现状［J］．解放军护理杂志，2010，27（3B）：445－447．

［2］ 美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准［M］．陈同鉴，王羽，周简，译．北京：中国协和医科大学出版社，2008：44－45．

［3］ 李东升．标准作业［M］．北京：中国计量出版社，2006：11．

［4］ Thomassy CS，Mcshea CS．Shifting gears：Jump＿start interdisciplinary patient care［J］．Nurs Manage，200l，32（5）：40－44．

［5］ Ilan R，Lebaron CD，Christianson MK，etal．Handover patiens：An observational study of critical care physicians［J］．BMC Health Serv Res，2012，12（1）：l－10．

［6］ 董优清．临床路径在降低神经外科重症监护病房危重病人院内转运风险中的效果观察［J］．全科护理，2013，11（12A）：3211－3212．

［7］ 陆婷婷，丁力．患者转出交接核查表在神经外科重症监护室的应用［J］．护士进修杂志，2012，27（10）：884－886．