颅内外动脉低流量搭桥术治疗缺血性脑卒中的围术期护理

颅内外脑供血动脉狭窄或闭塞是缺血性脑卒中最常见的原因之一，而引起脑血管狭窄的主要原因是脑动脉粥样硬化［1］。目前临床上以药物治疗为主，有较高的致死率和致残率。对于血流动力学性低灌注的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞，颅内外动脉低流量搭桥术（extracranial－intracranial bypass，EC－IC bypass）是有效的外科治疗手段之一［2］。我科2011年6月—2012年12月采用颅内外血管搭桥术对16例单侧颅内外动脉狭窄或闭塞的病人进行治疗，效果满意，现将护理介绍如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 全部病人诊断标准符合全国第四界脑血管会议确定的各类脑血管病诊断标准，临床资料见表1。术前均行核磁共振（MRI）检查明确脑梗死部位及范围、数字减影血管造影（DSA）评价颅内外血管病变部位及程度、计算机断层扫描灌注成像（CTP）评价是否存在低灌注失代偿状态。术后3个月～6个月时复查上述检查。

表1 病人一般资料

1．2 手术方法 全部病人均采用气管插管全身麻醉。依据术前DSA指示扪及颞浅动脉走行并标记，在颧弓上做“Y型”切口，分别暴露并游离颞浅动脉的额支、顶支。“T型”切开颞肌，暴露颅骨，铣下骨瓣，“＋”字剪开硬脑膜，在侧裂周围皮质上的大脑中动脉M4段分离出1mm左右管径的两个分支动脉，将颞浅动脉额支和顶支分别与其行端侧吻合。彻底止血后严密缝合硬脑膜，逐层缝合，不放置引流。

1．3 结果 16例病人均一次手术成功。围术期均未出现严重并发症，经治疗均痊愈出院。术后全部病人均复查MRI、DSA、CTP。MRI示脑梗死面积无扩大；DSA示吻合口通畅，但4例病人发生一支吻合口闭塞；CTP示脑灌注均较术前有改善，其中10例达到双侧基本一致。本组病人随访期间无新发缺血性卒中，术前神经系统功能缺损症状均改善。有1例女性病人在“Y”行切口汇合处出现切口愈合不良，给予局部处理并延迟拆线后愈合。有3例病人术后出现兴奋、烦躁、言语增多等再灌注损伤，给予镇静、控制血压等治疗后均在72h内缓解。有2例女性病人遗留有切口痛，需要间断服用止痛药物，随访3个月后逐渐缓解。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 心理护理 由于病人对手术治疗的方法不了解，易产生恐惧心理，同时担心术后治疗效果而产生焦虑情绪。故护士应注重与病人及家属的沟通，及时了解病人心理活动及需求，针对病人不同的心理特点给予关心、理解和安慰，使其产生亲近感和信任感。由于本手术开展较少，需要提前告知病人手术的相关知识，列举手术成功的病例，介绍主刀医生的技术水平，手术目的、方法及术后注意事项、护理要点，使病人坚定信心，消除紧张、焦虑情绪，以便更好地配合手术治疗。

2．1．2 生命体征监测 术前监测体温、心率、呼吸、血压等，控制血压在正常偏高水平或基础血压的80%左右。一般情况下血压在150／90mmHg以下时可不用降压药，若血压高需适当应用长效、缓释降压药，避免应用短效降压药。围术期应避免血压波动，出现低血压脑供血不足者易导致脑卒中。

2．1．3 药物治疗及观察 病人术前应积极治疗既往疾病，尤其是针对脑卒中危险因素进行治疗，如抗血小板、降脂、降糖治疗等。常规服用抗血小板聚集药物拜阿司匹林，术前每天100mg，至少服用1周后再考虑手术。拜阿司匹林应用于缺血性脑卒中病人可降低脑梗死的发生几率，但有增加出血的危险。因此，服药期间应观察有无牙龈出血、皮肤黏膜淤点、淤斑、消化道出血等，发现异常及时汇报医生给予处理。最好能够行血栓弹力图检查，了解抗血小板药物的活性。为了利于监控血糖水平，应将口服降糖药物的病人改用胰岛素治疗，术前使血糖水平达到空腹时8mmol／L以下、餐后2h10mmol／L以下。常规服用降血脂药物，尽量将低密度脂蛋白控制在1．8mmol／L以下，必要时行强化降脂治疗，如每晚使用阿托伐他汀（立普妥）40mg～80mg。

2．1．4 术前准备 协助病人做好术前各项检查，遵医嘱行血常规、出凝血时间、生化检查、血脂检查、同型半胱氨酸、血常规、心电图、胸部X线片等检查。女性病人详细询问月经史和末次月经时间，以便合理安排手术时间。训练病人在床上行大小便，指导下肢踝泵训练。吸烟病人劝其戒烟。合并有呼吸道疾病的病人，如哮喘、气管炎、肺气肿等，术前3d开始行呼吸功能锻炼、雾化吸入等呼吸道管理。术前1d剔除头发，检查局部头皮有无伤口、感染、皮肤病等情况，查看颞浅动脉走行。术前日晚保证病人充足睡眠，必要时可应用镇静剂。术前8h禁食水，但是需要避免出现低灌注，必要时可以静脉补液。术晨准备病历及相关影像资料，配合医生将病人送至手术室。

2．2 术后护理

2．2．1 一般护理 全身麻醉术后清醒病人可抬高床头15°～30°，利于静脉回流，减轻脑水肿。给予低流量氧气吸入改善脑供氧。术后6h内禁饮食，因过早进食，易出现恶心、呕吐、误吸，一旦发生立即将头偏向一侧，及时清除口腔内分泌物。生命体征平稳后给予高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，保证营养的供给，增强机体抵抗力。观察尿管是否通畅及有无异常尿液，一般于术后1d～2d拔除，避免出现泌尿系统感染。术后第1天鼓励病人下床活动，可促进全身血液循环，减少发生下肢深静脉血栓形成的风险。

2．2．2 生命体征监测 术后入神经外科重症监护室，密切观察病人意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压及四肢活动情况。术后由于血流动力学改变、麻醉、疼痛刺激等原因，常诱发血压波动，导致并发症发生。因此，术后应严格控制血压在正常偏高水平，维持正常脑灌注压。对于血压高者可适当应用降压药，避免颅内出血；血压偏低时易导致脑缺血，董剑等［3］认为可采用“3H”治疗（高血压、高血容量、血液稀释治疗），给予适当扩充血容量，预防血管痉挛治疗。本组术后部分病人出现高血压，给予镇静、口服降压药物后好转，无低血压出现。

2．2．3 预防一般并发症 有偏瘫者做好皮肤护理，常规使用气垫床，2h～3h翻身1次并叩背，鼓励病人咳嗽，预防压疮及呼吸道感染等并发症。有癫痫病史者应注意病人安全，专人护理，遵医嘱使用抗癫痫药物，注意观察癫痫发作先兆，一旦发作及时汇报医生给予处理。鼓励病人养成定时大便习惯，多食用富含粗纤维食物，保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。

2．2．4 预防再灌注损伤 由于动脉血流突然增加、血压增高等因素，易诱发再灌注损伤导致颅内出血。袁巧玲等［4］总结1例因血管吻合后脑血流量增加，致高灌注引发颅内出血，这是术后最严重并发症。应注意观察病人有无异常行为的改变，若出现持续进行性头痛，应立即复查CT，排除颅内出血。术后48h内定时检查动脉血气分析，保持PaCO2在正常范围内，避免发生低碳酸血症导致脑血流减少而发生梗死，或高碳酸血症导致脑再灌注损伤［5］。本组病例中3例术后出现兴奋、烦躁、言语增多等再灌注损伤，及时给予苯巴比妥0．1g肌肉注射，8h注射1次。对于程度严重者应用冬眠合剂镇静，保证病人夜间安静入睡，同时给予低流量吸氧改善脑缺氧。术后3d病人症状缓解，停用镇静剂无异常。术后无颅内出血、皮下血肿的发生。

2．2．5 切口的观察与护理 严密观察伤口敷料处有无渗出以及渗出液性质、量。因手术中头皮机械损伤，头皮血液循环受阻，导致切口愈合不良。本组病例中1例术后2d在“Y”形切口中心点出现皮肤发暗并有暗红色渗出物，病人既往有糖尿病史，及时给予局部切口频谱照射，碘伏涂抹，并严格控制病人血糖，1周后皮肤逐渐愈合。若出现严重皮肤坏死，则需拆线重新缝合，也可外用促表皮生长因子药物促进愈合。除颅内出血还有可能出现硬膜下血肿，多因术中硬膜缝合不严密、皮下或脑皮层的血液渗入到硬膜下导致，根据出血量给予相应处理，出血量小于20mL可密切观察；若出血量大于20mL，需立即做术前准备，行血肿清除。此外还应密切观察局部头皮有无青紫、肿胀等皮下血肿的发生。

2．2．6 头痛的观察与护理 需要与颅内出血导致头痛相鉴别。本组病例中2例术后出现阵发性切口周围头皮痛，其中1例为切口愈合不良病人。经头颅CT检查颅内无异常，考虑与手术中头皮牵拉、头皮神经受损及局部缺血所致，经口服止痛药、物理治疗后逐渐缓解。

2．2．7 药物治疗监护 遵医嘱给予改善循环、神经营养等药物。保证足够的静脉输液量，以改善脑循环及血管痉挛，避免发生吻合口血栓形成。本组病例中术后第1天均常规复查头颅CT，显示无异常后方给予口服拜阿司匹林治疗。

3 小结

颅内外动脉低流量搭桥术治疗颅内外动脉狭窄或闭塞性疾病是近年来受到重视的手术。我们要充分了解该手术的特点，严密观察病情变化，做好基础护理，针对性地采取围术期护理措施，预防并发症的发生，确保病人早日康复。

［1］ 王忠诚．王忠诚神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，2005：844－845．

［2］ Mendelowitsch A，Thussky P，Rem JA，etal．Clinical outcome of standard extracranial－intracranial bypass surgery in patients with symptomatic atherosclerotic occlusion of the internal carotid artery［J］．Acta Neurochir（Wien），2004，146：95－101．

［3］ 董剑，纪红，徐鹏．33例颅内外血管搭桥术后的观察及护理［J］．天津护理，2011，19（3）：134－135．

［4］ 袁巧玲，王红．烟雾病颞浅动脉－大脑中动脉搭桥术后护理［J］．护理学杂志，2009，24（18）：36－37．

［5］ 王金霞，曹婷，李莉．颞浅动脉－大脑中动脉搭桥术患者的围术期护理［J］．护理学杂志，2008，23（6）：20－21．