护理院病人安全管理指标的研究现况1）

肖 峰，赵庆华，田义华

1999年，美国医学研究所发表了《孰能无错，构建更为安全的卫生保健系统》的报告，该报告指出医疗不良事件在美国是导致死亡的第8大原因，住院病人中因不良事件而引发的死亡人数每年高达4.4万人～9.8万人，其中大部分是可以避免的［1］。该报告成为医疗安全研究领域的里程碑事件。学术界进行了大量有关病人安全的研究，包括塑造安全文化，从组织的角度进行风险管理，借鉴航空、核能和其他一些高风险工业的安全管理经验等［2，3］。与此同时，一些科研团体致力于研究病人安全指标体系，以评价病人的安全管理及改善状况。指标的制定要考虑能否反映事件的严重程度，指标的科学性和可行性，包括表面效度和内容信度、资料收集的难易程度等［4］。本课题立足于护理院，因此主要从护理院病人安全的角度对安全评价指标的现况和发展进行阐述。

1 护理院的特征及安全现状

护理院是在我国急剧老龄化与医疗体制改革的社会背景下产生的一类新型医疗机构。《护理院基本标准（2011版）》规定：护理院主要收治对象为长期卧床病人、晚期姑息治疗病人、慢性病病人、生活不能自理的老年人以及其他需要长期护理服务的病人［5］。作为连接区域医疗中心与社区医疗服务的中间机构，护理院对构建无缝医疗体系，有效缓解大医院“看病难”的现象，提高床位使用率和周转率，起着至关重要的作用。国外及我国香港、台湾地区的护理院发展相对成熟，大陆地区第1家老年护理院于1988年在上海建成［6］。护理院的病人，由于普遍的认知缺陷和复杂的健康状况，使他们更容易暴露于不良事件及医疗错误之中［7］。国外有研究显示，超过一半的护理院病人至少有3种疾病诊断［8］，每人每天服用约8.8种口服药，其中32%的人服用的药物种类超过9种［9］。Handler等［10］研究指出，每100例病人每月发生药物不良事件约为9.8件，其中4.1件是可以避免的。另据报道，65岁以上的老年人中，每年有近1/3的人发生跌倒，而在护理院跌倒的老人中，有1/3会直接遭受到中到重度的伤害，如骨折、关节脱位、颅脑损伤、意识改变等［11］。因此不良事件在护理院的发生十分普遍，而不良事件导致的后果：更高的死亡风险、住院时间延长、更高的返院率、更多的花费等［12］。

2 目前广泛流行的医疗、护理领域安全评价指标

2.1 美国卫生保健研究和质量管理机构（the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）的病人安全指标（patient safety indicators，PSI）病人安全指标［13］，最先发布于2003年，是AHRQ发布的一系列家族指标：2001年预防质量指标（prevention quality indicators，PQI），2002年住院医疗品质指标（inpatient quality indicators，IQI）以及2003年的病人安全指标中的一员，是现今全世界被最广泛应用与借鉴的病人安全评价指标，吸收合并了Iezzoni等［14］发展的并发症筛查项目（complications screening program，CSP），最终形成20项综合评价医院病人安全的指标体系，其中包括4项产科指标（见表1）。相对于内科或者精神科，外科指标占据了很大一部分。其中压疮、医源性感染、术后呼吸衰竭、术后深静脉血栓和术后败血症5项指标，被后来研究者针对性地用于护理安全管理的评价［15］。有报道称，AHRQ正致力于研究针对护理院安全、质量改进的指标。研究将会关注某些特定的领域，如身体约束器具的使用、跌倒等［16］。

表1 美国AHRQ的病人安全指标

2.2 美国护士协会（ANA）护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）的质量指标（nurse sensitive quality indicators，QIs） 20世纪90年代初期，美国及一些西方发达国家遭遇了预算赤字，政府和财务部门为消减医疗费用采取了“机构重组”“人事改革”等一系列行动［17］，直接导致注册护士的数量被消减。在这样一种社会背景下，ANA于1994年发起了大规模针对医院的“护理安全与质量行动”，成立了专门的指标发展委员会，力图用数据说明护士在为病人提供高质量、安全服务中的专业价值以及论证护理行为与病人康复结果之间的紧密关系。1998年ANA组建了NDNQI，该数据库的指标主要是针对急性病医院的护理安全和质量管理。全美目前有超过1 800家医疗机构加入NDNQI，数据库中的指标会根据每家医院上报的数据情况进行更新，现编制有超过200种护理质量的量化指标［18］。美国学者 Mueller等［19］于2003年尝试将6项ANA用于急性病医院质量、安全评价的指标用于护理院，提出该指标同样适用于长期照护机构以及长期照护机构也应该纳入NDNQI指标库组成成员的建议。这6项指标分别为：压疮（pressure ulcers）、跌倒（falls）、对疼痛管理满意率（satisfaction with pain management）、对健康教育满意率（satisfaction with education information）、对整体照护的满意率（satisfaction with overall care）、对护理的满意率（satisfaction with nursing care）。

2.3 美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）长期照护机构的24项质量指标（QIs） 1986年，美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）的一项研究发现，护理院存在着严重的质量缺陷，这项研究揭开了护理院护理改革的序幕［20］。1990年，美国威斯康星大学麦迪逊分校的研究机构作为先行者，利用美国联邦政府指定的长期照护机构入院评估工具——基本资料库（Minimum Data Set，MDS）搜集的数据和资料，编制了24项长期照护机构质量评价指标，称为MDS质量指标即MDS QIs［21］，包括11项一级指标（见表2）、24项二级指标。这24项质量指标反映了长期照护机构在州和国家层面慢病照护水平，被广泛运用于全美CMS保险支付下的超过17 000家护理之家的质量与安全评分。分数在Medicare的官网上可以查询，消费者可以依据其中的分数挑选合适的护理机构，护理院通过得分，得以回顾、总结并不断改进自身的质量和安全问题，政府部门更可以实时监督并且将更多的注意力集中于有问题的机构。

表2 MDS QIs一级指标维度

2.4 国际性及其他国家和地区的病人安全、质量指标体系

2.4.1 经济合作与发展组织（OECD）的健康照护质量指标项目（Health Care Quality Indicator，HCQI） OECD是由34个发达国家组成的政府间的经济研究机构，总部设在法国巴黎。旨在共同应对全球化带来的经济、社会和政府治理等方面的挑战，并把握全球化带来的机遇。其工作方式始于数据收集和分析，最有名的研究是OECD的合成领先指标，具有很强的前瞻性，因而受投资者和决策者喜欢与追随［22，23］。为了建立医疗护理领域质量衡量的国际标准，OECD通过组建国际专家团队，采用德尔菲法等，成功筛选并构建了5个优先领域共86项指标，分别为：9个糖尿病指标，12个精神健康指标，17个冠心病指标，21个病人安全指标，27个基层护理与预防指标。OECD的21个病人安全指标中有12个均参考并选自AHRQ的PSIs［24］（见表1）。该指标是基于OECD成员国的经济与健康水平设立，因此更多代表的是发达国家的市场状况。

2.4.2 欧洲病人安全改进项目（Safety Improvement for Patients in Europe，SIMPATIE） 该项目在循证学证据的基础上，从系统和组织层面构建了42个病人安全指标，其中的28项指标来源于国际上已经存在的病人安全指标。最终有24项指标被建议用于全欧洲或欧洲部分地区的安全评价，这些指标又被分成两组，其中主要来自AHRQ和OECD的17项指标，被用于系统的安全评价，另外7项临床安全指标用于机构层面的评价［25］。

2.4.3 台湾医疗品质指标计划（Taiwan Quality Indicator Project，TQIP）与THIS指标体系（Taiwan Health Indicator Series，THIS） 台湾地区很早就致力于采用指标来提高医疗机构照护品质以及安全管理。1999年，台湾加入美国马里兰州医院协会（Maryland Hospital Association，MHA）发展质量指标项目（Quality Indicator Project，QIP），成为该项目7国成员的区域性代表之一［26］。该项目中发展的适用于台湾的指标被命名为“台湾医疗品质指标计划”，包括急性照护、长期照护、居家照护及精神照护指标群，各群组下有不同的指标，其中的长期照护指标共有6项［27］。2001年，官方发布了基于TQIP的本土医疗指标体系THIS——Taiwan Health Indicator Series，包含门诊、急诊、住院及加护病房等四大指标系统，共有121项指标。THIS系统是目前台湾最广泛应用的质量安全指标，超过50%的台湾医疗机构加入该系统的指标评价。虽然THIS是针对急性病医院设计，然而，台湾医务管理学会也致力于将其运用于精神中心和如护理院等长期照护机构［26］。

3 我国大陆地区护理安全指标研究进展

通过万方、维普和中国知网3大中文数据库不限时间检索，只有数量有限的与护理安全管理指标有关的文献被检索到，而将搜索定位至护理院安全评价指标体系的文献目前尚没有。关于综合医院的护理安全评价指标，2006年黄秀凤等［28］收集粤西5所三级甲等医院各自已有的护理安全质量评价方法，通过专家咨询以及论证，构建了含7项一级指标、33项二级指标的临床护理安全质量评价指标体系；方海云等［29］根据《北京地区医院评审标准实施细则》“护理专业的质量管理与持续改进”中的指标条款主要体现了“质量、安全、服务、绩效”护理服务评价原则，建立适合广东地区实际情况的“护理质量与安全”评价指标体系；2010年，王芳等［30］利用英国研究病人安全的著名学者Vincent的安全理论框架和层次分析法等，构建了三级综合医院护理安全管理指标体系，包括5项一级指标、13项二级指标、50项三级指标；另有2011年蔡碧兰等［31］构建ICU护理安全管理评价体系的报道。

4 小结

指标作为一种危险因素的筛选工具（screening tool）和不良事件分析的出发点（starting point）［13］，其发展与应用是大势所趋［32］。Tsang等［33］在一篇关于病人安全测量的系统综述中指出：利用管理的资料，发展特定的非急性病照护的指标，具有潜在的价值。2012年JAMDA杂志上的一篇文章将指标列为加拿大长期照护机构优先研究的12个领域之一［34］。纵观国内外关于病人安全指标体系的研究，主要集中于急性病医院，对于长期照护机构，如护理院、精神中心、家庭护理、社区机构等，研究还十分的薄弱［35］。台湾地区通过引进美国QIP质量照护指标以及发展本土指标建立了较为完善的质量、安全评价指标体系，但是大陆地区缺乏统一的病人安全评价指标［36］，关于护理院的安全评价研究更是趋于空白。我国卫生部在护理事业“十二五”发展纲要中指出：到2015年，通过试点探索和建立针对老年、慢性病、临终关怀病人的长期医疗护理服务模式［37］。护理院无疑是这种服务模式中至关重要的一环。老年人是社会人群中最脆弱的群体，经受着精力和体力的衰退，长期照护机构中的老人们缺乏家属的陪护与监督，其身心安全更应得到谨慎的对待和广泛而持续的关注。通过借鉴国际上流行的病人安全指标体系，针对性地发展适合我国国情和病人状况的本土护理院安全指标，对于促进老龄化社会护理院的建设和使我国的护理安全管理与国际接轨起着举足轻重的作用。

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