动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后危险因素及护理对策

邢 霞，皮红英，汤 可，毕 娜，赵 莉，王雅丽

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是由于脑动脉管瘤壁破裂局部血液外溢到中枢神经系统表面脑脊液的腔隙，易产生恶性后果的疾病。aSAH发病后，约半数生存者有不可逆的脑损害，病死率高达70%［1，2］。国内外均有aSAH预后的危险因素研究分析，试图找到早发现、早诊断aSAH预后的危险因素，尽管早期预后的研究较多，但各研究报道不一，对于如何降低aSAH带来的致残率及致死率护理措施尚未达成一致。本研究旨在探讨各危险因素与aSAH病人临床预后相关性，提出预防aSAH不良结局的护理措施，减轻aSAH病人的痛苦及社会负担，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集我院神经外科2010年1月—2011年12月经头颅CT明确诊断为发病3d内入住的aSAH病例，经头颅数字减影血管造影（DSA）检查确诊为颅内动脉瘤。经诊断为非颅内动脉瘤破裂引起的aSAH 或假性动脉瘤病人予以剔除。符合入选标准的有87例，其中男38例，女49例；年龄29岁～82岁（54.3岁±11.4岁）；34例采取保守治疗，53例行开颅或微创手术动脉瘤夹闭术。6例伴发颅内动静脉畸形；单发动脉瘤56例，多发动脉瘤31例；动脉瘤位于前循环者共52例，后循环23例，前后循环者均有12例；45例伴有糖尿病或其他内科疾病。

1.2 方法 所有入选病人均在24h内登记一般资料，包括性别、年龄、血压、血脂、血糖、动脉瘤位置、大小、是否多发、住院时间、脑血管痉挛情况进行Hunt－Hess分级、急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）等多项指标测定。以出院（或死亡）时格拉斯哥预后评分（GOS）评估预后，GOS评分1分、2分、3分、4分、5分分别代表死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、基本恢复。为便于统计把GOS评分进行分组：GOS评分4分～5分为A组（预后良好），GOS评分1分～3分为B组（预后不良）。

1.3 统计学方法 应用统计软件SPSS 13.0进行统计学分析，以P＜0.05表示有统计学意义；单因素分析，采用χ2检验或非参数秩和Mann－Whitney U检验；再将单因素分析有意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，模型筛选采用逐步回归法。

2 结果

2.1 单因素分析 采用GOS评分评估治疗效果，分别对性别、年龄、是否多发、动脉瘤大小、动脉瘤位置、血压、血脂、血糖、APACHEⅡ评分、Hunt－Hess评分、脑血管痉挛、再次出血、是否手术等13个观察指标进行检验，其中年龄、是否多发、动脉瘤大小、血压、APACHEⅡ评分、Hunt－Hess评分、脑血管痉挛、再次出血8项指标有显著相关性（P＜0.05）；病人性别、动脉瘤的位置、血糖、血脂、是否手术5项临床指标无相关性，见表1。

表1 影响动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后的单因素分析结果 例（%）

2.2 多因素分析 以病人恢复效果为应变量（不佳＝1，良好＝0），将单因素分析有意义8个变量纳入多变量非条件Logistic回归模型，模型筛选方法采用逐步回归法。模型检验（χ2＝157.348，P＜0.01），说明所建立的回归模型具有统计学意义。最后纳入模型的变量包括动脉瘤大小、APACHEⅡ评分、Hunt－Hess分级、脑血管痉挛、再次出血，提示这5项指标为独立性危险因素。

表2 影响动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 早发现、早诊断aSAH是预防其不良结局的重要手段 颅内动脉瘤是动脉壁的异常膨出部分，血管扭曲呈泡状或串状，瘤体壁组织较正常血管壁组织不一样，容易发生破裂出血，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。出血后造成脑脊液腔隙异常，干扰脑正常代谢及功能，造成严重后果。因为颅内动脉瘤在正常人群中也普遍存在，但未发病状态时几乎没有任何症状，极易被忽视。动脉瘤的破裂常是产生严重症状甚至死亡的重要病因之一。对于如何早期诊断、辨别aSAH危险因素，降低死亡率、防止留下不良后遗症有较大临床意义。早发现、早诊断、早治疗，特别是针对影响aSAH预后的因素，比如年龄、既往病史、发病时的情况、有无并发症、治疗方式、护理措施等对aSAH预后具有重要的意义［3］。

3.2 aSAH预后的危险因素分析及措施 本研究中多因素分析表明动脉瘤大小、脑血管痉挛、再次出血、Hunt－Hess分级、APACHEⅡ评分是独立危险因素。临床观察发现动脉瘤体较小的发生破裂几率较小，即使破裂出血量较少，发病后尚有一定的缓冲期，大多数病人仍可获得较好康复；瘤体巨大（≥2.5cm）破裂后出血凶猛，发生脑疝短时间内病情多急剧恶化，巨型动脉瘤的病死率和致残率更高［4］。因此，对于发现巨型动脉瘤者最好相应处理，严密观察，防止大出血，已经发生出血可采用开颅直接处理动脉瘤的手术方法。脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血aSAH的常见并发症之一。脑血管痉挛可诱发颅内压增高，常导致迟发性脑缺血，脑血管痉挛1次，死亡率也会相应增加［5，6］，需早期预测其发生，尽早制定解痉等针对性治疗措施。aSAH二次出血多发生在第1次出血后2周内［7］，病人致死致残几率成倍增加，二次出血后病死率将大大增加，即使抢救过来，仍有可能存在严重功能障碍。有研究表明，二次出血与脑血管痉挛有关系，治疗期间应加以防范［8，9］。Hunt－Hess分级是较早应用于评估aSAH预后指标，APACHEⅡ评分对于预测aSAH预后风险因素分析的价值较为肯定，两者争议不大，对临床上最大限度降低病人病死率和残疾率具有重要参考意义。

3.3 aSAH的护理对策及措施 护理工作中需要注意以下几点：①一般护理。叮嘱病人绝对卧床休息，尽量减少不必要的搬动和检查，排尿困难者给予诱导排尿或留置导尿管；同时向家属交代病人病情，限制探访，禁止长时间谈话，保证病人安静休养。② 密切观察病情，重点观察病人的生命体征、意识、瞳孔变化，若瞳孔极度缩小或形态多变，则提示病情危重，颅内压升高，立即报告医生，赢得抢救时间，在输入脱水药物时，保证按时按量进行，合理使用血管，防止输液外渗及静脉炎发生。③ 警惕出血先兆表现，以便早期发现再出血，及时采取有效措施。如病人在治疗过程中血压大幅度波动、头痛加剧、面色苍白、呕吐频繁、意识障碍进行出现性加重、脑膜刺激征更明显、瞳孔不等大等圆等临床症状时，应高度怀疑再出血的可能。④ 针对性地做好心理疏导工作，由于各种因素的影响，易使病人产生焦虑和恐惧情绪，护士要有高度责任心和同情心，给予病人关心、安慰和鼓励，向其介绍复发的危险因素和预防办法，避免情绪激动、兴奋或悲伤等，帮助病人减轻或消除焦虑、恐惧感，同时做好病人家属的思想工作，共同解除病人的思想顾虑，以便积极配合治疗与护理。⑤ 预防各种并发症，aSAH后并发严重脑积水的病人往往病情危重，意识恢复缓慢。护士要做好病人生命体征的观察及基础护理，加强营养，必要时静脉输注氨基酸等营养药，并注意防止发生压疮、坠积性肺炎、静脉血栓等并发症。

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