吉林省健康儿童的冠状动脉Z值的调查研究

王丽敏 ，Amrita Shrestha （尼泊尔），徐 阳，王淑静，李春玉，赵冬梅，朴金花

（1.佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003；2.吉林大学第一医院小儿科，吉林 长春 130021）

近年来，与冠状动脉异常相关的疾病逐渐增多，有些疾病如川崎病的发病率有逐年增加的趋势。因此需要寻找可靠的判定冠状动脉是否异常的方法及参考值。由于在不同年龄组中年龄段和体表面积有很大差别，故很难对冠状动脉病变（CAL）做出准确的定义。美国心脏协会（AHA）准则定义为任何冠状动脉，只要其内径的Z值≥2.5 即为异常，同时将冠状动脉病变（coronary artery lesion CAL）严重程度分四度：①正常（0度）：冠状动脉不扩张；②轻度（I度）；瘤样扩张明显而局限，内径＜4mm；③中度（II度）：可为单发，多发或广泛性，内径为4～7mm；④重度（III度）：巨瘤内径≥8mm，多为广泛性，累及1支以上。其中＞8cm 为动脉瘤［1］。本研究试图探讨吉林省健康儿童经体表面积（BSA）调整的冠状动脉Z值的正常参考值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

此研究中我们从1027例15岁以下的儿童中挑选出998例。其中男孩479例，女孩519例，这些儿童在完整的临床检查后证实没有患有结构或者功能性的心脏病。进行超声心动图检查的原因：①诊断无症状性心脏杂音；②排除心血管系统其他疾病。③冠状动脉造影（coronary arteriongraphy CAG）被认为是诊断CAL的金标准，仅在发现患儿出现冠脉异常后使用，由于其属于创伤性操作，不利于健康患儿的筛查研究［2］。年龄0.1～15岁。分成6组，≤1岁（n=38，女12、男26）；1～3岁（n=121，女66、男55）；3～6岁（n=353，女244、男109；6～9岁（n=218，女109、男109）；9～12岁（n=149，女77、男74）；12～15岁（n=119，女56、男63）。

1.2 研究方法

研究中所有的受试者都要经过二维彩色超声心动图和多普勒检查。在2D 影像下应用电子卡钳测量左侧冠状动脉主干和右冠状动脉的内径；采用TOSHIBA SSH-880CV 型多普勒超声诊断仪，探头频率3MHz，所有操作由一名专业心脏超声医师操作。患儿取仰卧位或左侧卧位，探头置于左胸骨旁第3～4肋间，在二维超声心动图胸骨旁大动脉短轴切面微调探头，使之清晰显示左冠状动脉主干及其分支近端，测量舒张期左冠状动脉主干内径，然后逆时针旋转探头，充分显示右冠状动脉主干，测量其内径。冠状动脉内径测量方法：舒张期从管壁的一侧内缘到另一侧管壁内缘。此外在左室长轴、心尖四腔及部分非常规切面观察LMCA、RCA 内膜有无增厚、粗糙，管腔内有无血栓等异常回声。哭闹患儿检查前予以镇静剂（水合氯醛灌肠）。

之后将冠状动脉内径值通过以下的公式转换为经体表面积调整的冠状动脉Z值［3］。

其中CAobs是测量的冠状动脉内径值，单位为mm；a和b分别是模型的截距和β的估量值；ase和bse分别是标准误的截距和估量值。

体表面积根据Haycock 公式［4］通过身高、体重进行转化。公式如下所示：

体表面积=0.024265×身高（cm）0.3964×体重（kg）0.5378

其中身高单位为cm，体重单位为kg，体表面积单位为m2。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0软件进行分析处理。测量值根据已公认的规范性数据［5］转换为经体表面积（BSA）调整的Z值。计量资料采用均数±标准差，多个样本组间比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA）或秩和检验，两组间比较采用SNK 法或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共有998例健康儿童（其中男479，占48%）进行了超声心动图检查。年龄0.1～15岁。平均为（6.17±3.7）岁。左冠状动脉内径值最大为2.88mm。右冠状动脉内径值最大为2.31mm。

所有超声心动图测量得到的冠状动脉内径值均转换为经BSA 调整Z值，其分布情况见图1及表1～3。

图1描记了LMCA和RCA 的Z值分布。根据图1 我们得到的LMCA和RCA 最大Z值分别为1.60和1.22，LMCA 以及RCA 的最小Z值分别为-2.88和-2.31。我们发现经BSA 调整后的Z值的最小值超出了Z值的正常范围-2—+2，其中有5例左冠状动脉和2例右冠状动脉的Z值低于正常Z值-2的界限。

图1 A 左冠状动脉不同年龄组Z值分布

图1 B 右冠状动脉不同年龄组Z值分布

表1显示对于不同的年龄组之间Z值存在明显的差异，左冠状动脉F值=23.28，P值=0.000，右冠状动脉的F值=9.72，P值=0.000，表明6组儿童经体表面积调整后的冠状动脉的Z值是不同的。因此，我们不能使用单一的Z值范围来定义所有的年龄组。

表1 各年龄组健康儿童经体表面积转换后的左右冠状动脉Z值比较±s）

表1 各年龄组健康儿童经体表面积转换后的左右冠状动脉Z值比较±s）

我们对比998例健康儿童不同年龄分组中LMCA和RCA 的Z值。将6个年龄组组内各年龄段数值进行全面比较，发现对于左冠状动脉三个较小年龄组的儿童，包括≤1岁组，1～3岁组之内各年龄Z值没有明显的统计学意义（P值=0.945）。同样，3～6岁组内各年龄Z值没有统计学意义（P值=0.362）。6～9岁组内与9～12岁组和12～15岁组内各年龄组Z值也没有统计学意义（P值=0.124），见表2。

表2 各年龄组健康儿童左冠状动脉Z值的对比

同样，我们看到对于右冠状动脉的Z值，其结果与左冠状动脉相似。Z值在≤1岁组，1～3岁组之内各年龄Z值没有明显的统计学意义（P值=0.077）；3～6岁组之内各年龄Z值没有明显的统计学意义（P值=0.077）。6～9岁组内与9～12岁和12～15岁组之内各年龄Z值没有明显的统计学意义（P值=0.076）见表3。

表3 各年龄组健康儿童右冠状动脉Z值的对比

3 讨论

准确判断冠状动脉是否扩张对于疾病的诊断和治疗是非常重要的。因为经胸超声心动图（TTE）允许超声束垂直于冠状动脉进行测量，故其成像效果较为清晰。所以TTE是评价冠状动脉内径最准确、最可靠的方法［6］，故本研究采用这一方法。Z值用来描述某一测量值偏离正常人群均值的偏差。在儿科心脏病学Z值已逐渐成为考虑增长或年龄在内的评价某一测量指标的方便手段。对于儿童，测量值的正常范围常常受到病人的成长和／或年龄影响。所以，Z值可以用于小儿心脏病学中的各个领域，例如超声心动图的测量、血压和病人成长等［7］。Z值不仅可以确定某一测量值是否在正常范围内，而且如果该测量值异常，还能帮助临床医师衡量这种异常的严重性。Normograms测量方法被证明较适宜用于疾病的预测和对治疗的干预［8］。日本卫生部的标准通过冠状动脉内径的绝对值来判断其是否正常。异常标准：对于5岁以下儿童当冠状动脉内径大于3.0mm，而对于5岁以上儿童，内径超过4.0mm；如果内部的任何一段其直径超过相邻段的1.5倍，或冠状动脉管腔出现不规则的改变［9］。而美国心脏协会（AHA）准则定义为无论任何冠状动脉，只要其内径的Z值超过2.5即为异常。这两个标准都不完美。日本标准的局限性在于其缺乏评定的标准化，并且没有区分左、右冠状动脉是否不同。AHA 标准则没有具体划分CAA 的不同程度，而且也没有完全根据患儿的身高、体重进行校对。因此该研究试图探讨吉林省健康儿童的冠状动脉Z值的测量及意义。Manlhiot等定义冠状动脉扩张主要根据Z值，认为小型扩张为Z值≥2.5但＜5.0，大型为Z值≥5.0但＜10.0，巨型为Z值≥10.0［10］。根据de Zorzi等的研究认为对于冠状动脉的评估最好根据患儿的体表面积进行调整，而不是根据日本标准单纯的运用二分法来定义。随后，有许多学者就冠状动脉异常的标准进行了大量的研究。如果Z值成为定义CA 扩张的基础，那么，就可以通过建立具体的、适当的模型来得到Z值从而避免错误分类。对于冠状动脉内径的测量时间目前仍是一个广泛讨论的话题。有些研究认为在收缩期进行的测量明显大于舒张期［11］，而另一些研究却认为操作应在收缩期，或舒张期，或取两期测量的平均值［12］。我们的研究对于冠状动脉内径的测量主要根据美国超声协会的标准：以胸骨旁大动脉短轴舒张早期冠状动脉扩张到最大的那一刻为主［13］。当前指南中规定冠状动脉内径的测量是从血管壁一侧的内部边缘到另一侧的内部边缘，而不是采用早期基于M 模式超声心动图建议的从血管壁一侧的外缘到另一侧的外缘。在这项研究中我们发现，经BSA 调整的Z值在不同的年龄组间存在统计学差异，而在小年龄组间或大年龄组间差异不是很明显。不同年龄组Z值的不同可能是由于①不同年龄组儿童体表面积的不同②不同年龄组年龄是不断增加的。达赖尔等人发现将经BSA 调整后的Z值作为一个独立的变量是最适合我们通过搜集身高体重后建立的模型［3］，本研究得出应用同一Z值范围定义不同年龄组正常儿童的Z值不是很准确。出现这种情况我们考虑：①可能由于各年龄组收集的病例数较少，从而出现误差；②由于儿童身体的增长速度远远超过冠状动脉，故不同年龄组间可能存在差异，需要我们在今后的研究中进一步探讨。Dallaire等认为经体表面积调整而建立起来的冠状动脉Z值模型是用来排除身高、体重对冠状动脉内径影响的最好的独立变量［3］。而他的研究主要是在西方人中进行的。因此对于吉林省儿童，首要的是建立一个恰当的体表面积的独立变量，演生出相应的冠状动脉Z值，这样才能得出一个正确的评估冠状动脉的Z值。Manlhiot等与AHA均将Z值大于或等于2.5定义为冠状动脉异常。在我们的研究中对于正常儿童其冠状动脉Z值没有大于2.5的，只有少数情况下，Z值轻度超出正常范围（-2），但其冠状动脉内径的绝对值仍在各自的年龄组正常范围内。考虑这种情况的原因可能是由于测量误差或仅仅为某些例外情况。但很显然，使用BSA 调整的Z值较日本标准能够更准确地判断冠状动脉是否存在异常。不过仍需要进行深入的研究，来建立适用于吉林省儿童的较为准确、可靠的计算冠状动脉Z值的方法。Z值可以用在川崎病或其他可能引起冠状动脉改变的疾病当中，判断冠状动脉是否存在异常，从而更好地指导该疾病的临床诊治工作。

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