回输鼻饲病人胃潴留液的系统评价

王丽娟，程 云，邹 敏，胡延秋

胃潴留又称为胃排空延迟或胃轻瘫，是指胃内容物积聚而未及时排空的现象［1］。胃潴留易出现在营养支持早期，在重症监护室ICU中非常常见，尤其是重症机械通气肠内营养病人，其发生率可以达到50%［2，3］。发生胃潴留经常会使病人延迟喂养或停止鼻饲，从而达不到应用的营养目标，此外，病人也易发生误吸［4］、吸入性肺炎［5］等合并症，这些都将延长病人住院时间，甚至增加病人死亡率等［6，7］。目前，关于胃潴留量处理方法的干预文献已有一定数量，但是各研究采用的干预时间、样本大小、评价干预措施的结局指标等变异性较大，值得探讨。本研究系统评价目的是评价回输胃潴留量对鼻饲病人结局指标的影响。

1 资料与方法

1.1 检索策略 本研究检索了中文/英文公开发表的随机对照试验、系统评价。以英文关键词“Nasogastric feeding；Gastric retention OR Delayed gastric emptying； Gastric residual volume（GRV）；management”计算机检索 Cochrane图书馆、Joanna Briggs（JBI）循证卫生保健国际合作中心图书馆（Joanna Briggs Institute Library）、Pubmed。以中文关键词“鼻饲、胃潴留、胃潴留量、管理”检索中国数据全文数据库、中国生物医学数据库。所有文献时间为2000年1月—2013年4月。文献检索包括4个步骤：①检索Cochrane图书馆和JBI图书馆相关的系统评价/Meta分析；②在Pubmed、CINAHL、EMbase等中、英文数据库中检索相关的原始论文，并对所获文献文题、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词。③运用所有相关的主题词和关键词进行数据库检索，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文；④通过所获文献后附参考文献进行进一步检索。

1.2 文献纳入和排除标准 研究设计：所有针对鼻饲胃潴留病人胃潴留量管理（回输或弃除）的随机对照实验（RCT）。研究对象为经鼻（口）胃管肠内营养的鼻饲病人。干预措施：定时监测胃潴留量，观察组抽吸出胃潴留量后，再重新输入人体（全部或部分）。对照措施：对照组抽出胃潴留量后，直接弃除，其余同观察组。结局指标：主要结局指标为肠内营养喂养后48h胃潴留量，次要结局指标为堵管率、病人发生误吸率、血钾浓度、血钠浓度、胃肠道不耐受（恶心、呕吐、腹泻等）发生率。

1.3 文献质量评价 所有研究质量的评价均由2位经过对循证护理认真学习和掌握的护理研究生完成。首先每人按照 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention［8］质量评价标准对每篇RCT的质量进行独立评价：①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏；③是否采用盲法；④对退出或失访的报道，包括失访人数和原因；⑤是否采用意向治疗分析；⑥基线可比性。完全满足上述标准，发生各种偏倚可能最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。独立评价文献质量后，两人根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定，如果存在分歧，则咨询第三者（该领域权威人士）。

1.4 资料提取 阅读全文后进行资料提取，内容包括样本的入选标准和样本量，抽样和分组的方法和过程，研究对象的基本资料，干预的内容、频率、强度，随访的期限，病例流失率和流失原因，结局指标中连续性指标的均数和标准差，二分类指标的百分比等。

1.5 资料分析 采用 RevMan 5.0软件对资料进行Meta分析。首先通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若P＞0.1，I2＜50%可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，但临床判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。如P＜0.1且无法判断异质性的来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。对于连续型资料，对血清电解质浓度进行评分，如采用相同测量工具得到的结果，采用加权均数差（WMD）进行分析；如果对相同的变量采用不同的测量工具，则采用标准化均数（SMD）进行分析；分类资料（如胃肠道不耐受发生率）计算RR值。所有分析均计算95%可信区间。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 初检出相关文献19篇，剔除重复发表和交叉的文献及明显不符合纳入标准的文献，经阅读文题和摘要，再排除队列设计、病例对照设计、描述性研究后，通过查找全文、阅读、质量评价，排除其中的非随机对照试验、无对照组的临床试验以及无法判定是否是真正RCT的篇文献后，最终纳入2篇 RCT［9，10］，全为英文文献。具体见表1。

表1 纳入研究的一般情况

2.2 方法学质量评价 根据Cochrane Reviewer’s Handbook质量评价标准对RCT进行质量评价并分级。纳入的2篇文章方法学英文质量大多为中等偏上，具体评价指标和结果见表2。由于回输或弃除胃潴留液的操作很难做到病人、干预者的盲法，故只包括评价者的单盲。

表2 纳入研究的评价指标

2.3 干预的内容和方法

2.3.1 丢弃胃潴留量对喂食后48h胃潴留量的影响 2篇研究均报道了丢弃胃潴留量与回输胃潴留量对病人喂食后48h胃潴留量的影响。Meta分析结果显示，48h胃潴留量丢弃组与回输组无统计学意义（P＞0.05）。见图1。

图1 丢弃胃潴留量对喂食后48h胃潴留量影响的Meta分析

2.3.2 丢弃胃潴留量对血钾浓度的影响 2篇研究均报道了丢弃胃潴留量与回输胃潴留量对病人血钾浓度的影响。Meta分析结果显示，血钾浓度丢弃组与回输组无统计学意义（P＞0.05）。见图2。

图2 丢弃胃潴留量对血钾浓度影响的Meta分析

2.3.3 丢弃胃潴留量对胃肠道不耐受（恶心、呕吐、腹泻）发生率的影响 2篇研究均报道了丢弃胃潴留量与回输胃潴留量对病人胃肠道不耐受（恶心、呕吐、腹泻）发生率的影响。Meta分析结果显示，胃肠道不耐受（恶心、呕吐、腹泻）发生率在丢弃组与回输组无统计学意义（P＞0.05）。见图3。

图3 丢弃胃潴留量对胃肠道不耐受发生率影响的Meta分析

2.3.4 丢弃胃潴留量对人均喂养延迟次数的影响 2篇研究均报道了丢弃胃潴留量与回输胃潴留量对人均喂养延迟次数的影响。Meta分析结果显示，人均喂养延迟次数在丢弃组与回输组无统计学意义（P＞0.05）。见图4。

图4 丢弃胃潴留量对人均喂养延迟次数影响的Meta分析

3 讨论

Meta分析结果显示，丢弃或者回输胃潴留量对喂食后48h胃潴留量、血钾浓度、胃肠道不耐受（恶心、呕吐、腹泻）发生率、人均喂养延迟次数等比较差异均无统计学意义。24h出入量和血钠浓度均因Juve－Udina等［10］的研究只有均数，没有标准差，因此不能进行比较。由于本系统评价纳入的2个研究样本量相对较小（140例），所以统计检验的效能可能不足。加之所纳入的各研究操作者及医院操作水平不同，可能会影响结局指标，导致不同的临床结果，影响Meta分析的强度和结论的外推性。本系统评价提示，应增加有关胃潴留量弃除还是回输的临床研究，采用大样本、长时间的研究，并应选择统一的测量方法及指标。应正确使用随机分配、分配隐藏及盲法，并详细报道退出及失访的情况。

［1］刘晓岗.胃潴留的临床表现及诊断处理思路［J］.中国全科医学（医生读者版），2012，15（6）：43－45.

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［3］Chapman MJ，Besanko LK，Burgstad CM，etal.Gastric emptying of a liquid nutrient meal in the critically ill：Relationship between scintigraphic and carbon breath test measurement［J］.Gut，2011，60（10）：1336－1343.

［4］Mcclave SA，Demeo MT，Delegge MH，etal.North American summit on aspiration in the critically ill patient：Consensus statement［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2002，26（Suppl 6）：S80－S85.

［5］朱惠莉，周伊南，符礼刚.老年人肺部感染合并胃潴留的临床分析［J］.老年医学与保健，2006，12（3）：156－159.

［6］Kim YI.To feed or not to feed：Tube feeding in patients with advanced dementia［J］.Nutr Rev，2001，59（3Pt 1）：86－88.

［7］Metheny NA，Schallom L，Oliver DA，etal.Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastric feedings［J］.Am J Crit Care，2008，17（6）：512－520.

［8］Higgins JPT，Green S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0［M］.The Cochrane Collaboration，2011：1.

［9］Booker KJ，Niedringhaus L，Eden B，etal.Comparison of 2methods of managing gastric residual volumes from feeding tubes［J］.Am J Crit Care，2000，9（5）：318－324.

［10］Juve－Udina ME，Valls－Miro C，Carreno－Granero A，etal.To return or to discard？Randomised trial on gastric residual volume management［J］.Intensive Crit Care Nurs，2009，25（5）：258－267.