老年住院病人跌倒危险因素的研究

刘智利，黄惠根，魏丽君，李 华，卢少萍，徐永能

跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上［1］。随着人口老龄化的发展，跌倒及其造成的相关伤害是老人常见的健康问题。老人跌倒不但造成身体的损害，也可能带来心理的创伤，进而增加依赖他人的机会，从而导致生活质量的下降、巨额的医疗花费以及社会成本的支出［2］。引起跌倒的因素很多，有学者发现，引起跌倒的因素多达400多个［3］，哪些因素是引起我国老年住院病人跌倒的高危因素，不同的量表有不同的观点。为了探讨导致老年住院病人跌倒的危险因素，本研究对311例老年病人的病例资料进行回顾性分析，为了解老年住院病人跌倒发生原因和临床采取针对性跌倒预防措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2011年1月—2013年8月在医院住院的住院病人311例。入选标准：年龄≥65岁；资料完整。其中男162例，女149例；年龄76.92岁±7.04岁。将上报到护理部质控科跌倒的79例病人归为病例组；依据病人跌倒所在科室，与跌倒病人的疾病诊断类似进行随机配对，抽取未发生跌倒的232例病人归为对照组。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 ①查阅跌倒不良事件报告表，跌倒发生日期、事件发生经过、原因分析、处理意见及整改措施、科护士长及护理意见；②查阅国内外相关文献，筛选出危险因素，自行设计调查条目，经医院相关部门同意后，由1名调查人员进入病案室严格按照调查条目对两组住院病人的病例资料、检查结果、护理记录进行系统查阅，调查内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、乏力、跌倒史、尿频/夜尿增多、腹泻、焦虑/抑郁、痴呆、头晕/眩晕、体位性低血压、视物模糊、关节肿痛、步态不稳、抗精神病药、镇静安眠药、降压药、降血糖药、利尿药、化疗药、抗帕金森药、抗癫痫药、依从性、血钾值、血钠值、血钙值、血红蛋白值、血小板值。

1.2.2 统计学方法 所收集数据经过整理后录入Excel数据库，采用SPSS 20.0软件进行数据处理，描述性统计含频数、百分比，推论统计采用t检验、χ2检验、Logistic回归等。

2 结果

2.1 病例组的不良事件报分析结果 跌倒时间：4 5例（57.0%）分布在22：00至次日08：30；跌倒地点：25例（31.6%）在厕所，38例（48.1%）在床边；跌倒原因：41例（51.9%）为如厕，14例（17.7%）为更换体位；跌倒时陪伴情况：15例（19.0%）陪侍人在身边，64例（81.0%）身边无陪侍人；跌倒后果：21例（26.6%）需清创缝合，17例（21.5%）骨折，4例（5.1%）需转ICU进一步治疗；25例依从性差，其中12例为老年痴呆；7例（8.9%）服用抗精神药；42例（53.2%）有跌倒史；51例（64.6%）病人有感觉乏力，54例（68.4%）病人存在步态不稳，12例（15.2%）病人有关节肿痛。

2.2 老年病人跌倒危险因素的单因素分析（见表1、表2）

表1 老年病人跌倒危险因素的活动能力分析结果 例

表2 老年病人跌倒危险因素的生化指标分析结果

2.3 老年病人跌倒危险因素的多因素Logistic回归分析 以是否发生跌倒为应变量，采用基于条件参数估计的前进法建立多因素模型，最终选入方程的变量有乏力、跌倒史、关节肿痛、步态不稳、抗精神病药、降压药、依从性差、血钠值，见表3。

表3 老年病人跌倒危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 病人的实验室检查结果值得重视 血常规及生化中的血红蛋白、血钠、血钙等，当这些实验室指标下降时往往预示着病人的身体状况下降，有可能跌倒的风险。而在国内的跌倒评估量表中均未纳入到跌倒评估量表的项目中。表2结果显示，血钠、血钙、血红蛋白值比较差异有统计学意义（均P＜0.05）；表3显示，血钠的标准回归系数为负值，即血钠值越低时跌倒的风险越大。因此，血钠值、血钙值、血红蛋白值对病人跌倒有一定的影响。在优质护理服务过程中，强调责任护士对病人的病情的掌握，包括对病人实验室检查结果的掌握，这些结果可以为医护人员提供病人内在环境状态的信息，提醒医护人员对病人跌倒风险的关注。

3.2 跌倒与病人的活动能力有关 本研究结果显示，与病人活动能力有关的因素包括乏力、关节肿痛、步态不稳，病人感到乏力、有关节肿痛、步态不稳。究其原因是病人行走过程中感到乏力，特别是如厕后站立时，其肌力不能支撑病人的整个身体；病人关节肿痛，当痛阈超过病人的承受能力时，导致跌倒事件的发生；而步态不稳是导致病人早期跌倒的独立危险因子。有研究表明，若能强化老人下肢的肌力，则可有效预防跌倒的危险，提升生活质量［4］。因此针对病人的活动能力提出对策如下：①采取有效的措施提高病人的肌力，如鼓励病人在专业人士（理疗师等）的指导下进行下肢肌力及平衡功能锻炼，提高病人的行走能力；②评估病人起立能力及步态/平衡能力，具体方法：要求病人从有扶手的椅子（47cm）上站起来，观察病人下肢力量是否可以支撑站立［5］；向前走一段距离，向后转180°，走回来，观察病人步态是否正常、躯干是否稳定、转向是否连续、肢体是否平衡等，更客观、全面的评估病人的活动能力。

3.3 病人对于跌倒的认知与跌倒有很大的相关性 依从性差的老年病人跌倒的危险性增加，在79例跌倒病人中，25例（31.6%）老年病人依从性差，其中12例为老年痴呆病人；引起老年病人依从性差的原因主要是如厕、跌倒在下床时、跌倒在如厕站立时、跌倒在步行去洗手间或回洗手间的路上时，究其原因主要是一方面病人过高估计自己的体力或不理解自己的活动受限，采取单独活动，未采取防跌倒措施；另一方面不想麻烦别人，不服老，不重视跌倒防范。针对病人依从性差对策如下：①加强病人的依从性教育，正确评估自身能力，使其明白跌倒的危害，加强预防跌倒措施的宣教；②多部门合作，责任护士、护士长、医生、康复师、营养师等查房时针对性对跌倒高风险病人强调活动时寻求帮助的必要性［6］；③加强对陪人的宣教，特别交代陪人离开时要告知护理人员，实行无缝隙护理；④加强在重点时段的重点巡视，如夜间病人如厕时等，主动为病人提供服务；⑤提供一些辅助的工具。如助行器帮助病人行走，厕所扶手帮助病人起立，警报铃提醒医务人员病人已离开床位等。

3.4 关注病人使用的某些药物 使用抗精神病药的老年住院病人跌倒风险增加。抗精神病药大多有镇静思睡、疲倦、短暂性缩小视野、低血压、步态不稳、迟发性不自主运动以及椎体外径症状群等并发症，而这些因素又可能是导致病人跌倒的原因，老年病人的耐受性和敏感性不同，导致跌倒的发生。在79例跌倒病人中，7例（8.9%）使用抗精神病药。服用抗精神病药期间防跌倒对策为：①病人更换药物或药物剂量时，告知病人出现哪些症状容易发生跌倒，指导并落实病人夜间起床活动采用“起床三部曲”（醒后30s再起床、起床后30s再站立、站立后30s再行走）等预防措施，关注病人的精神状态、活动能力等，判断病人的耐受性；②做好药物服用不良反应的宣教，提高病人预防跌倒的意识；③合理安排病人的服药时间；④向陪人宣教跌倒的危险因素、预防病人跌倒的相关措施。

3.5 详细询问病人的跌倒史 有跌倒史的老年病人跌倒发生的危险性增加，跌倒会造成老年人心理上害怕再次跌倒，因而限制自己的行动，导致身体功能以及独立活动的能力丧失，恶性循环，提高再次跌倒的机会［7］。在79例跌倒病人中，42例（53.2%）有跌倒史。询问病人的跌倒史时，医务人员可以掌握大量的信息，如病人跌倒后的心理状态、跌倒时的活动、跌倒时的症状、跌倒预防措施不到位的地方等，特别要注意细节上的询问。在老年预防跌倒的临床实践指南中提出需集中询问跌倒史，并每次详细描述跌倒的环境、跌倒的频率、跌倒时的症状、跌倒的损害及其他后果；用药史及用药剂量；相关的危险因素，如骨质疏松、排泄改变、心血管疾病等［8］。可见跌倒史的询问非常重要。防范再次跌倒的对策有：入院时医护人员对病人进行跌倒风险评估时，详细询问跌倒史，当场分析病人跌倒的原因，针对性宣教预防措施，得到病人的信任与理解，避免类似跌倒在院内发生。

跌倒是可以预防的，段鸿露等［9］应用的“防跌倒指引”（正确使用评估工具、防跌倒知识宣传、设立醒目警示标志、签署跌倒相关风险知情同意书、防跌倒措施的落实、跌倒不良事件报告及讨论分析）也证实可有效地减少跌倒和损害的发生。但是评估出跌倒高风险人群是跌倒预防的第一步，也是关键的一步，才能更针对高风险人群，采用针对性、个性化的预防跌倒的措施，因此应重视应用合适的跌倒评估量表评估出跌倒高风险人群。

4 小结

综上所述，本研究结果显示，老年病人的依从性差、有跌倒史、使用抗精神病药、乏力、关节肿痛、步态不稳、低血钠值等是跌倒的高危因素，是监测老年住院病人跌倒趋势的重要指标，可作为防范跌倒有效措施的重要参考。目前国内外使用的跌倒评估量表各有侧重点，实际应用的特异性和灵敏性相差较大，根据此次研究结果结合专家效度，设计一个包括上述因素、起立测试及步态/平衡测试的老年病人跌倒评估量表，并体现各个危险因素的权重，是下一步的研究方向。

［1］北京协和医院世界卫生组织分类合作中心翻译组.疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD－10）［M］.第10版.北京：人民卫生出版社，1996：839－841.

［2］Oliver D，Connelly JB，Victor CR，etal.Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment：Systematic review and meta－analyses［J］.BMJ，2007，334：82－87.

［3］Masud T，Morris RO.Epidemiology of falls［J］.Age Ageing，2001，30（4）：3－7.

［4］Yokoya T，Demura S，Stato S.Fall risk characteristics of the elderly in an exercise class［J］.Physiol Anthropol，2008，27（1）：25－32.

［5］Hendrich AL，Bender PS，Nyhuis A.Validation of the hendrich II fall risk model：A large concurrent case/control study of hospitalized patients［J］.Appl Nurs Res，2003，16（1）：9－21.

［6］曹永瓅，齐秀英.应用失效模式预防和减少住院病人发生跌倒［J］.护理研究，2011，25（6B）：1630－1632.

［7］Mahoney JE，Palta M，Johnson J，etal.Temporal association between hospitalization and rate of falls after discharge［J］.Arch intern Med，2000，160（18）：2788－2795.

［8］AGS/BGS.Clinical practice guideline：Prevention of falls in older persons［EB/OL］.［2013－09－25］.http：//www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/clinical_guidelines_recommendations/prevention_of_falls_summary_of_recommendations.

［9］段鸿露，王梅.“防跌倒指引”应用于老年病人护理中的效果观察［J］.护理研究，2011，25（4B）：985－986.