肝移植术后患者血清胆汁酸的变化及临床意义

宋倩颖，王立明（大连医科大学附属二院，辽宁大连 116000）

终末期肝病可导致肝功能严重衰竭，而肝移植手术是惟一有效的治疗方法［1］。然而，肝移植手术存在急性排异反应、移植物原发性无功能等并发症，严重影响肝移植手术的临床疗效，甚至有可能导致手术治疗失败［2］。因此，探索能够早期诊断肝移植术后并发症的敏感指标对提高临床疗效有重要意义。本研究分析了肝移植患者血清胆汁酸水平的变化，旨在探讨血清胆汁酸对肝移植术后并发症的早期诊断意义。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本院2005年5月至2011年12月收治的肝移植术后患者78例，男47例、女31例；年龄31～67岁，平均（45.92±6.38）岁；肝功能Child－Pugh分级为A 级的患者18例，B级的患者14例，C 级的患者有46例。同期在本院体检健康者30例纳入对照组。

1.2 方法健康者于体检当日，患者于肝移植术前及术后第1、3、5、7、10、14、21天采集空腹静脉血，常规方法离心后分离血清标本进行胆汁酸检测。胆汁酸检测方法：吸取4mL 血清标本，加入1mL 木醇，振荡混合后静置；取上清液，加入硫酸铵0.5g，振荡混合后静置；取上清液，室温条件下用氮气将上清液吹干，加入甲基腈150μL、水4mL；先后以4mL木醇和4 mL水洗脱Hpersil ODS C18色谱柱后对上述混合液进行固相萃取；先后以4mL水和4mL 木醇进行洗脱，收集洗脱液；室温条件下用氮气将收集的洗脱液吹干，加入60μL磷酸三钠溶液；以反相高效液相色谱仪进行检测，根据色谱图峰面积和浓度的关系，计算胆酸和鹅脱氧胆酸浓度及二者比值。采用全自动生化分析仪进行肝功能相关指标（门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素）浓度检测。

1.3 统计学处理采用SPSS17.0软件进行数据处理和统计学分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝移植患者术前血清胆汁酸水平和健康者比较肝功能Child－Pugh分级为A、B、C级的肝移植患者术前血清胆汁酸水平分别为（1.41±0.28）、（1.91±0.19）、（2.04±0.08）mol／L，均明显高于健康者［（0.79±0.09）mol／L，P＜0.05］。分级为B级和C级肝移植患者术前血清胆汁酸水平均明显高于分级为A 级的患者（P＜0.05）。

2.2 肝移植患者术后血清胆汁酸水平分析78例肝移植患者中，11例患者在肝移植术后出现急性排异反应。术后出现及未出现急性排异反应的患者术后血清胆汁酸水平均稍高于术前水平，且出现急性排异反应的患者血清胆汁酸水平稍高于未出现急性排异反应的患者，但是在术后第5、7天，出现急性排异反应的患者血清胆汁酸水平明显高于未出现急性排异反应的患者（P＜0.05）。自术后第10天开始，随着患者肝功能的恢复，出现及未出现急性排异反应的患者血清胆汁酸水平均逐渐降低，见表1。

2.3 肝移植患者血清胆酸／鹅脱氧胆酸比值分析未出现急性排异反应的患者术后第1、3天血清胆酸／鹅脱氧胆酸比值轻微上升后逐渐下降，但二者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。出现急性排异反应的患者术后血清胆酸／鹅脱氧胆酸比值明显低于术前（P＜0.05），且术后第5、7天比值均低于未出现急性排异反应的患者（P＜0.05），见表2。

表1 肝移植患者术前及术后血清胆汁酸水平分析（，mol／L）

表1 肝移植患者术前及术后血清胆汁酸水平分析（，mol／L）

注：与未出现急性排异反应组比较，＊P＜0.05。

表2 肝移植患者术前及术后血清胆酸／鹅脱氧胆酸比值分析（，mol／L）

表2 肝移植患者术前及术后血清胆酸／鹅脱氧胆酸比值分析（，mol／L）

注：与未出现急性排异反应组比较，＊P＜0.05；与组内术前比较，＃P＜0.05。

2.4 术后出现急性排异反应的肝移植患者血清指标分析术后出现急性排异反应的肝移植患者门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素水平明显上升，而血清胆汁酸、胆酸／鹅脱氧胆酸比值则明显下降（P＜0.05）。血清胆汁酸、胆酸／鹅脱氧胆酸比值的变化比门冬氨酸氨基转移酶以及总胆红素的变化早出现2～5d。

3 讨论

随着医学诊断和治疗水平的不断提高，肝移植术的临床应用已较为广泛。肝移植术作为治疗终末期肝病的主要方法，在提高终末期肝病临床疗效、降低患者病死率方面具有重要意义［3］。然而，术后排异反应等并发症严重影响了肝移植术的临床疗效。及早诊断和早期干预肝移植术后的排异反应有助于改善患者的预后。

胆汁酸主要由肝脏生成和代谢。生理条件下，大多数胆汁酸通过肠肝循环得到了重复的利用，仅少部分进入血液中［4］。当肝细胞出现损伤时，胆汁酸在血液中的浓度明显升高。因此，在判断肝细胞损伤方面，胆汁酸的灵敏度高于门冬氨酸氨基转移酶等常规肝功能指标［5］。

本研究结果显示，肝移植患者术前胆汁酸水平明显高于健康体检者，且随着患者肝功能损伤程度的加重，血清胆汁酸水平明显增高，说明血清胆汁酸水平能够反映肝功能的损伤程度［6］。肝移植术后出现和未出现排异反应的患者的比较结果说明，发生排异反应时，肝功能受损，患者血清胆汁酸水平明显上升；当排异反应得到控制后，肝功能逐渐恢复，血清胆汁酸水平也随之降低。然而，出现排异反应的患者血清胆酸／鹅脱氧胆酸比值明显下降。虽然出现排异反应的患者血清门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素水平也有所变化，但血清胆汁酸水平的变化更早出现，因此后者是可用于诊断肝移植术后并发症的更好的指标。

胆汁酸是胆固醇在肝脏分解代谢的产物，其生成和代谢水平与肝脏功能关系密切。生理条件下，胆汁酸由肝细胞通过主动转运的方式分泌进入胆汁，进入小肠后，95%～98%的胆汁酸在回肠末段重吸收，经门静脉返回肝脏，形成胆汁酸的肠肝循环。在经门静脉回流的胆汁酸中，超过80%被肝细胞的窦膜所摄取，仅少量未被摄取的胆汁酸进入外周血。外周血中结合胆汁酸的水平能够反映肠肝循环的动态平衡，并且血清和胆汁中的胆汁酸水平具有一定程度的相关性。有研究显示，在肝细胞仅有轻微损伤时，血清总胆汁酸水平即有所升高，说明在判断肝功能方面，血清总胆汁酸较其他肝功能指标更为敏感，因而血清总胆汁酸可以作为评价肝移植术后患者肝功能变化的早期指标［7］。

本研究结果显示，肝移植患者血清总胆汁酸水平存在明显变化。移植后前3天，血清总胆汁酸及胆酸／鹅脱氧胆酸比值略有增加，可能是由于：（1）移植肝脏功能良好，已具有合成及分泌功能；（2）糖皮质激素发挥了调节胆汁酸合成的作用［8］。肝移植患者术中及术后大剂量应用糖皮质激素，可能刺激了胆汁酸代谢经典途径关键酶，即7α－羟化酶的表达，使胆汁酸合成增多。肝脏损伤严重的患者，上述现象的出现时间略晚，可能是因为：（1）移植肝脏在缺血及再灌注时受损，胆汁酸合成代谢功能尚未恢复，导致胆汁酸生成减少，胆汁酸浓度降低；（2）胆汁酸在肝内的容纳量减少，肝细胞功能失调，或肝实质细胞减少等其他原因所致。

肝移植患者术后血清总胆汁酸水平随着肝脏功能的恢复而逐渐降低，但在出现排异反应时，总胆汁酸明显升高，胆酸／鹅脱氧胆酸比值显著下降；随着排异反应的治愈和肝功能的恢复，总胆汁酸及胆酸／鹅脱氧胆酸比值又逐渐恢复正常，而且这种变化比门冬氨酸氨基转移酶和总胆红素水平的变化提前2～5d。可能是由于发生排异反应时，肝内胆汁淤积、毛细胆管阻塞导致胆汁酸排泄不畅，胆汁中的胆汁酸大量反流入血，而胆汁酸池的大小与胆汁酸的循环率呈负相关，循环率增加，使胆汁酸丢失增多，从而进一步降低了胆汁酸池的大小，增加了外周血中胆汁酸的水平［9］。

本研究结果还显示，总胆汁酸水平与总胆红素、门冬氨酸氨基转移酶水平呈正相关，说明总胆汁酸水平不仅反映肝细胞损伤程度，同时也是判断胆汁淤积的有效指标［10］；而且，血清胆汁酸水平升高较总胆红素、门冬氨酸氨基转移酶水平升高更早，且更为明显。由此可见，总胆汁酸能更敏感地反映肝功能，尤其是肝脏的排泄功能。这是由于胆汁酸是肝脏所排泄的主要有机阴离子之一，且胆汁酸代谢水平主要受肝脏功能的影响。因此，胆汁酸可直接反映肝细胞的排泄功能。然而，胆红素水平无法直接反映肝脏的功能，因为胆红素水平受到诸如生成量、器官灌注等因素的影响。此外，虽然胆汁酸和胆红素均从胆汁中排泄，但胆汁酸池远大于胆红素池。人体内总胆汁酸池约3～4g，每天共有6倍于此数的胆汁酸进行肠肝循环，而每天经肝脏处理的胆红素不足300 mg，肝脏对胆汁酸的负荷总量是对胆红素的负荷总量的数10倍。因此，发生肝功能损伤时，血清胆汁酸水平的升高往往比胆红素水平的升高更早，也更明显。

综上所述，血清胆汁酸、胆酸／鹅脱氧胆酸比值能够敏感地反映肝细胞损伤程度，是早期诊断肝移植术后排异反应的良好指标，能够为临床的诊断和治疗提供重要的参考。

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