内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断价值

王 君，陈瑞琳，尚立群，杨淑梅，吴 桦

(陕西省人民医院呼吸内一科，西安 710068)

胸腔积液是多种疾病的一种临床表现，其病因复杂多样，诊断有时相当困难，通过目前常规检查方法仍有20%－25%的病例不能明确病因［1］。近年来开展的内科胸腔镜检查(medical thoracoscopy)是一项在局部麻醉下即可由呼吸内科医生独立完成的、微创的侵入性操作技术，可明显提高不明原因胸腔积液的诊断率。现对本院近2年来行内科胸腔镜检查的不明原因胸腔积液患者的临床资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012－04～2013－11在陕西省人民医院腔镜中心行内科胸腔镜检查的122例胸腔积液患者资料。所有患者均经胸部影像学或超声检查以及胸腔穿刺抽液证实为胸腔积液，在当地及我院经胸水常规、生化、细菌学、脱落细胞学检查、支气管镜检查、闭式胸膜活检或试验性抗结核治疗4周未能作出明确诊断。均无内科胸腔镜检查的禁忌证，患者及家属均被告知操作过程并签署知情同意书。

1.2 仪器和试剂

应用可弯式内科电子胸腔镜(日本Olympus BF－240)、EVIS－260光源和电视系统、胸部穿刺套管、活检钳、胸腔闭式引流套管和引流瓶等。应用厦门艾德生物医药科技有限公司生产的人类EGFR基因突变检测试剂盒(荧光PCR法)，进行EGFR基因突变检测。

1.3 操作方法

术前检查血常规、出凝血时间、乙肝病毒、心电图、肺功能并建立患侧人工气胸。操作在内镜室进行，全程检测心电、呼吸、血压、血氧饱和度及神志。患者取健侧卧位，于腋中线或腋后线第6、7肋间2%利多卡因局麻后切开皮肤1－2 cm，止血钳钝性分离进入胸腔。确定无胸膜粘连后垂直插入Trocar套管针，送入胸腔镜。观察胸腔积液的性状，尽量吸净胸腔积液，以获得满意显露。依次观察胸腔内壁层和脏层胸膜改变，镜下发现胸膜异常结节或发现胸膜有充血、增厚、粘连、溃疡表现者，直视下对这些可疑病变钳取活检，并根据胸腔镜下表现不同进行分型［2］;对镜下胸膜未见异常而胸部CT发现异常结节者也对胸膜进行活检。钳取组织5－10块。术后尽量吸净胸膜腔内液体或气体，留置闭式引流管，监测生命体征。

1.4 病理学检查方法

对钳取的胸膜组织进行HE染色病理学检查，根据病理学改变，结合免疫组化作出诊断。对诊断为肺腺癌胸膜转移的病例，从胸膜活检组织标本中提取的DNA进行EGFR基因突变检测，应用突变扩增阻滞系统(ARMS)技术，所有步骤按ADx－ARMS试剂盒说明书进行操作，反应结束后PCR仪自动以扩增曲线的形式输出结果，根据ADx－ARMS试剂盒说明书的判读标准确定是否存在突变。

2 结果

2.1 胸腔镜检查

122例不明原因胸腔积液患者中，116例完成了胸腔镜检查及病理取材，6例检查失败，其中5例因胸膜严重粘连而无法进镜，1例因胸膜粘连膈肌抬高误入腹腔。完成的116例患者中，男74例，女42例，年龄18－82岁，平均(58±14)岁，其中少量胸腔积液者29例，中量胸腔积液者31例，大量胸腔积液者56例;合并少量腹腔积液者6例，合并少量心包积液者15例。

2.2 胸腔镜下的表现

116例患者根据胸腔镜下表现不同主要分为以下6种类型(见图1):①孤立性或弥漫性大小不等的结节或肿块，可呈菜花状、乳头状、桑葚状，部分结节融合，病灶表面粗糙，可有坏死组织或血痂，活检易出血;②广泛分布的大小不等的球形结节或肿块，呈卵石状或铺路石样改变，以累及壁层胸膜为主，取材质地硬且困难;③弥漫性分布的粟粒样或麻疹样小结节影，多伴有胸膜急性充血水肿;④胸膜充血，胸膜局限性或弥漫性增厚、粘连、溃疡样改变;⑤乳白色厚薄不一的纤维素沉积和网状分布的粘连带，部分可见多房包裹形成，少数可见黄白色干酪样坏死;部分可见纤维板形成;⑥胸膜透明、光滑、粉红色、有光泽。胸腔镜下胸水性状:发现黄色胸腔积液58例，血性胸腔积液51例，乳白色胸腔积液7例。

图1 内科胸腔镜下不同胸膜改变的形态学表现

2.3 病理结果

116例患者中，109例病理明确诊断，7例未能明确诊断，诊断阳性率94.0%(109/116)。①病理结果显示恶性肿瘤54例(46.6%)，其中胸膜转移瘤49例(42.2%)，包括肺腺癌34例，肺鳞癌7例，乳腺转移癌3例，消化道转移癌2例，恶性肿瘤来源不明3例;原发性胸膜间皮瘤5例(4.3%);②结核性胸膜炎31例(26.7%);③非特异性炎症10例(8.6%);④其他良性病变14例(12.1%):包括脓胸5例，乳糜胸2例，肺炎旁积液5例，气胸(术前诊断)后继发性胸腔积液2例;⑤病理未能明确诊断7例(6.0%)。

2.4 EGFR基因检测结果

对22例诊断为肺腺癌胸膜转移的病例行EGFR基因突变检测，其结果显示EGFR基因突变9例(40.9%)，包括 19－del突变 5例，L858R 突变 4例。女性突变6例(6/10)，均无吸烟史，男性突变3例(3/12)，2例无吸烟史。

2.5 并发症

在检查中及检查后共有2例发生肺复张后肺水肿，给予对症处理症状消失;6例血压升高，给予吸氧、服用降压药物后血压正常;胸痛64例55.2%均在对症治疗1－2 d后缓解或自行消失;其他如皮下气肿(21 例，18.1%)、胸腔少量出血(12 例，10.3%)、低热(8 例，7.0%)及轻度恶心(7 例，6.0%)等，经对症治疗均可在1－3 d内消失。未发生其他严重并发症，无死亡病例。

2.6 随访结果

对21例患者术后随访4－6月，其中病理未明确诊断的7例患者中，3例经过开腹手术由病理确诊，分别为双侧卵巢低分化腺癌、未成熟畸胎瘤及胃癌各1例;1例经过开胸手术确诊为恶性神经鞘瘤。余3例诊断未能明确。

对病理诊断提示为非特异性炎症的10例患者随访，5例经过试验性抗结核治疗胸水吸收，考虑为结核性胸膜炎;1例疑似胸膜间皮瘤经过6个月随访，胸水吸收，排除胸膜间皮瘤;1例肝脓肿术后合并肺炎经过抗感染治疗胸水吸收，考虑肺炎旁胸腔积液。余3例诊断仍未能明确。

对4例有EGFR基因突变的肺腺癌胸膜转移的患者使用吉非替尼作为一线治疗，250 mg/d，治疗2－3周后，患者症状改善;1月后X线胸片显示胸腔积液减少，2月后显示胸腔积液减少一半以上。

3 讨论

内科胸腔镜检查是诊断各种胸膜疾病最直接的一种检查方法，可以在胸腔镜直视下针对可疑病变胸膜进行多部位活检，准确获得胸膜病变组织标本从而进行常规病理学检查以至基因检测。内科胸腔镜检查较之传统的闭式胸膜活检有着不可比拟的优越性。其克服了闭式胸膜活检的盲目性，极大改善了胸腔积液诊断的精确性［3］，明显提高了胸膜疾病诊断的阳性率，资料显示大多数不明原因胸腔积液可以通过胸腔镜检查确诊，病因诊断率可达80.0%－97.5%以上［4－6］。本研究显示经内科胸腔镜胸膜活检确诊率为 94.0%，与相关研究结果相似［7］。

内科胸腔镜检查不仅具有重要的诊断价值，而且对进一步治疗有指导意义。由于经内科胸腔镜活检的标本体积相对较大，更容易进行肿瘤的基因检测，根据基因检测结果可以针对不同患者制定个体化的治疗方案。本文通过对胸腔镜活检确诊为肺腺癌的胸膜活检标本进行EGFR基因突变检测，发现腺癌EGFR基因突变率为40.9%，且女性腺癌突变率(60.0%)较男性腺癌突变率高(25.0%)，女性、腺癌、非吸烟者EGFR突变率高，与相关研究结果一致［8］。对4例有EGFR基因突变的患者使用吉非替尼作为一线治疗，经随访发现取得较好的疗效。

从操作上讲，内科胸腔镜检查与外科胸腔镜的区别主要在于:①内科胸腔镜主要是用来诊断胸膜疾病;而外科胸腔镜是通过内镜的帮助进行微创的胸腔外科手术;②内科胸腔镜是由呼吸内科医师在呼吸内镜室完成，不需要在手术室进行;③内科胸腔镜在局麻下或在加用镇静麻醉下完成操作，不需要全身麻醉和气管插管;④内科胸腔镜只需1个小切口，设备较为简单，操作较容易，而外科胸腔镜需多个胸腔进入点，并借助复杂的手术设备，操作较复杂［2，9］。总之，内科胸腔镜检查操作简单，损伤小，重复性好，患者依从性和耐受性好，是一种经济的微创诊疗技术［10］。

内科胸腔镜检查虽属微创范畴，安全性较高，但术中出血、复张性肺水肿、胸痛、发热及继发感染等并发症仍有可能发生，操作时要引起手术者的足够重视。本组116例患者中，仅2例术后发生肺复张后肺水肿，经对症治疗后短时间缓解;最常见的并发症为胸痛，可自行缓解或经对症治疗缓解;发热也较常见，多为低热，通常无需特殊处理，可在1－3 d内消失;未发生其他严重并发症，无死亡病例。

综上所述，内科胸腔镜检查是不明原因胸腔积液病因诊断的一种主要检查手段，其检查直观、精确、诊断率高、操作简单、安全性高，并发症少，尤其是可为基因检测提供足够的样本量，为肿瘤的个体化治疗提供了依据，具有较高的临床应用价值。

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