清热解毒方对难治性支原体肺炎患儿T淋巴亚群的影响*

河北省儿童医院呼吸二科 杨会荣 刘建华 帅金凤 (石家庄050031)

肺炎支原体肺炎 (MPP)是由肺炎支原体(MP)感染引起的肺炎，据统计在社区获得性肺炎(CAP)中居第3 位，且有逐年增高的趋势。近几年部分病例治疗效果差、病情重，或后遗症多、病情迁延不愈成为难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)。过度免疫反应、支原体耐药、混合其他病原感染均被认为是其难治原因。近年来我科加用清热解毒方治疗本病临床效果显著，现选取自2011年6月至2013年6月治疗病例总结研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察病例均为2011年6月至2013年6月在我医院呼吸科住院，年龄3 岁～13岁，初选符合诊断标准患儿65 例，其中3 例因不能坚持退出试验，最后62 例入选，其中男36 例，女26 例，平均6.4 岁。全部病例随机分为2 组，对照组31 例，女12 例，男19 例;治疗组31 例，女14 例，男17 例。两组患儿在病情轻重程度、合并症及性别、发病年龄等方面差异无显著性。另选20 名同期来院体检健康儿童设为健康对照组，其中女9 例，男11 例。

1.2 诊断及排除标准 (1)西医诊断标准:根据诸福堂等主编《诸福棠实用儿科学》(2002年第七版)及2008年肺炎支原体肺炎的诊治专家座谈会血清及临床诊断标准:［1］①呼吸道症状:咳嗽伴发热，多有高热及刺激性剧烈干咳;②体征:肺部呼吸音减弱或呈游走性啰音;③胸片:大叶性实变影伴或不伴胸腔积液;④化验室检测:间隔2 周查血清肺炎支原体IgM 抗体上升4 倍;或肺炎支原体IgM 抗体大于1︰320。难治性支原体肺炎诊断标准:①正规应用大环内酯类抗生素治疗1 周效果不佳;②患儿病情重，合并肺外多系统并发症(除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害);③病程＞3周。(2)中医诊断标准:发热，咳嗽，咳黄黏痰，或口渴，或烦躁，或小便黄大便干，舌红苔黄，脉滑数;符合《中华人民共和国中医药行业标准·中医病症诊断疗效标准》［2］痰热咳嗽者。同时符合西医及中医诊断标准者纳入本观察。(3)排除标准:①严重其他脏器并发症，包括先天性心脏病，呼吸、循环衰竭，肝肾功能不全等;②合并自身免疫性疾病者;③2月内使用免疫抑制或细胞毒药物者;④依从性差，不能完成治疗及试验者。

1.3 治疗方法 (1)对照组:静点阿奇霉素10 mg/kg·d－1，用3 天停4 天为1 轮(首次连用5天)，共用4～6 轮;据病情常规给予糖皮质激素、免疫球蛋白、纤维支气管镜肺泡灌洗术等治疗。(2)治疗组:在西医治疗基础上加清热解毒方口服，清热解毒方(生石膏30 g，炙麻黄6 g，桔梗、苦杏仁各10 g，连翘20 g，蒲公英、鱼腥草各30 g，大青叶10 g，白花蛇舌草30 g 等)水煎至100 mL，每日2 mL/kg，分早晚2 次口服，10～14 天为1 疗程。

1.4 观察项目 所有RMPP 病例分别于入院第2天及治疗2 周后采血2 次，阴性对照组采血1 次，对以上5 组血标本进行检测，用〔由美国Beckman－Coulter 公司生产的Epics－XLⅡ型流式细胞仪及同一公司提供的CD4－FITC (克隆号:13B8.2)、CD8－PE (克隆号:B9.11)小鼠抗人单克隆抗体，Expo3.2 ADC 分析软件〕流式细胞仪技术检测T 细胞亚群CD4、CD8 及CD4/CD8 变化，采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(ELISA) (试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供，(IL－4 编号EK0404，IFN 编号EK0373)，严格按照试剂盒说明操作)检测IL－4、IFN 及IL－4/IFN 变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0 软件进行分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，每组数据处理前先进行正态及方差齐性检验，两样本资料进行t 检验，多样本资料进行方差分析。以P＜0.05 为差异有显著性。

2 治疗结果

2.1 治疗组、对照组与健康组治疗前后CD4、CD8、CD4/CD8 变化比较 见表1。治疗前治疗组、对照组与健康组比较CD4、CD8、CD4/CD8 差异均有显著性(P＜0.05)，提示肺炎支原体感染使患儿CD4 及CD4/CD8 比值下降，CD8 升高，此结果与大多数国内、国外文献报道一致。治疗组、对照组的CD4、CD8、CD4/CD8 比较差异均无显著性(P＞0.05)，具有可比性。治疗1 疗程后比较:治疗组CD4、CD4/CD8 升高差异均有显著性(P＜0.05)，CD8 下降差异无显著性 (P＞0.05);对照组CD4/CD8 升高、CD8 下降差异均有显著性(P＜0.05)，CD4 升高差异无显著性(P＞0.05)。提示两组治疗均可在一定程度上改善失常的T 细胞亚群。治疗后比较:治疗组比对照组CD4、CD4/CD8 升高统计差异均有显著性(P＜0.05)，CD8 下降差异无显著性(P＞0.05)。提示经过2 周时间治疗组CD4、CD4/CD8 恢复明显优于对照组。

表1 治疗组、对照组与健康组治疗前后CD4、CD8、CD4/CD8 指标变化 (±s)，%

表1 治疗组、对照组与健康组治疗前后CD4、CD8、CD4/CD8 指标变化 (±s)，%

组别 时间 n CD4 CD8 CD4/CD8健康组20 39.32±3.26 24.33±2.90 1.63±0.16对照组 治疗前 31 32.62±6.65 29.79±6.66 1.13±0.27治疗后 31 33.66±4.65 26.30±4.76 1.30±0.16治疗组 治疗前 31 32.44±6.82 27.12±5.15 1.22±0.26治疗后31 36.40±4.24 25.45±3.36 1.45±0.18

2.2 治疗组、对照组与健康组治疗前后IL－4、IFN、IL－4/IFN 指标变化比较 见表2。治疗前治疗组、对照组与健康组比较IFN 升高、IL－4/IFN下降差异有显著性(P＜0.05)，IL－4 变化差异无显著性(P＞0.05)，提示MP 感染使患儿IFN升高，并且IFN 升高是IL－4/IFN 下降的主要原因。治疗组与对照组比较IL－4、IFN、IL－4/IFN比较差异均无显著性(P＞0.05)，具有可比性。治疗1 疗程后治疗组IL－4、IFN 下降差异均有显著性(P＜0.05);IL－4/IFN 变化差异无显著性(P＞0.05);对照组IL－4、IFN、IL－4/IFN 下降差异均有显著性(P＜0.05);说明治疗后两组IL－4、IFN 下降，治疗组IFN 下降更明显。治疗后治疗组与对照组比较IFN、IL－4/IFN 下降差异均有显著性(P＜0.05)，IL－4 变化差异无显著性(P＞0.05)，说明两组治疗均使升高的IFN 下降，治疗组作用优于对照组，两组IL－4 下降与不同治疗无关联性，IL－4 改变晚于IFN。

表2 治疗组、对照组与健康组治疗前后IL－4、IFN、IL－4/IFN 指标变化 (±s)，ng/L

表2 治疗组、对照组与健康组治疗前后IL－4、IFN、IL－4/IFN 指标变化 (±s)，ng/L

组别 时间 n IL－4 IFN IL－4/IFN健康组20 15.89±5.94 43.68±9.75 0.37±0.13对照组 治疗前 31 17.85±6.19 67.37±13.94 0.27±0.08治疗后 31 12.53±3.37 56.42±7.77 0.22±0.06治疗组 治疗前 31 18.50±7.46 72.01±14.43 0.27±0.12治疗后31 12.04±2.79 45.05±5.30 0.27±0.06

3 讨论

目前认为肺炎支原体感染引起肌体免疫性炎性反应是其致病主要机制之一，过度免疫炎症反应损害及丘脑垂体皮质激素轴异常反应(包括肾上腺皮质功能不全及外周糖皮质激素抵抗)目前被认为是导致难治及出现危重症的重要原因之一。西医治疗免疫性炎性反应以糖皮质激素、免疫球蛋白等为主。中药治疗作用机制有别于西医治疗，具有多成分、多途径、多环节、多靶点和菌(细菌)、毒(内毒素)、炎(炎性介质)并治的特色和优势。［3］清热解毒方具有清热解毒、宣肺化痰、止咳平喘等功效。方中多味中药(如石膏、麻黄、大青叶、白花蛇草、鱼腥草、甘草等)具有抑菌、抗炎、抗变态反应及增强吞噬细胞吞噬功能等作用;临床用于治疗RMPP 效果显著。

T 淋巴细胞在调节肌体免疫过程中有着十分重要的作用。其中CD8 淋巴细胞主要功能是直接杀伤靶抗原，称为细胞毒性T 淋巴细胞 (CTL)。CD4 淋巴细胞主要通过分泌细胞因子和表达表面分子物质调节其他细胞的生物学活性，对免疫反应的启动、强弱及最终表现形式起着关键性作用，称为辅助性T 淋巴细胞(TH)。通常情况下，其CD4+、CD8+细胞通过相互诱导、相互制约保持动态平衡，以此维持着肌体的正常免疫功能。目前国内外许多研究均显示，肺炎支原体感染后肌体存在着CD3及CD4、CD4/CD8 降低及CD8 升高的淋巴细胞平衡失调。在进一步对CD4 亚群中的TH1/TH2 研究显示亦存在明显平衡失调，但何种细胞占优势存在争议。部分学者认为TH1 占优势，而另外部分研究者认为TH2 占优势。国外有通过对BALB/c 小鼠的研究［4］显示MP 感染后小鼠IFN－γ 在第15 天左右达高峰，IL－4 在38 天左右达高峰。提示肌体存在从感染后2 周左右的TH1 应答占优势过渡到5 周左右的TH2 应答占优势的转变过程，临床检测不同时段可能结果不同。另有Tanaka H 等动物实验证明不同T 细胞亚群优势鼠感染MP 时肺炎表现不同:［5］TH1 优势鼠以支气管动脉周围淋巴细胞、浆细胞活化为主，炎症反应剧烈，进一步诱发气道管壁炎性细胞浸润及巨噬细胞聚集活化、肉芽增生，使管腔变窄，临床表现为细支气管病变，甚至出现闭塞。TH2 优势鼠以中性粒细胞浸润的肺泡间病变为主，同时肺泡腔内可有渗出与炎细胞浸润，影像学表现为肺间质病变或淡片影。［6］以上提示MP 感染后不同阶段优势应答TH 细胞不同，不同TH 优势细胞肌体感染MP 造成肺病理损伤不同。这也许是MPP 临床表现及影像学结果多样性的基本原因所在。本研究表明清热解毒方治疗RMPP，不仅促进了T 淋巴细胞亚群中失调的CD4、CD8、CD4/CD8 水平恢复，还可使CD4 亚群中TH1/TH2 更早恢复动态平衡，从2 个不同层次调整肌体紊乱的免疫状态。同时也证实了MP 感染存在从TH1 到TH2的过渡性转变过程。揭示了调节失衡T 淋巴细胞免疫平衡是清热解毒方治疗RMPP 主要作用机制之一。

［1］袁 壮，陆权.肺炎支原体肺炎的诊治［S］.中国实用儿科杂志，2008，23 (8):561－572

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