41例住院处方点评及其不合理用药分析

葛鹏程，任天舒，赵庆春，史国兵

沈阳军区总医院药剂科，沈阳 110840

胸外科主要治疗疾病有气胸、肺大泡、支气管扩张、肺癌、食管癌等，通过外科手段干预达到治疗目的。肺癌、食管癌的患病率逐年升高，死亡率亦高，对于此类患者手术前后合理用药显得十分重要。为总结我院胸外科临床用药的常见问题，促进合理用药，对2年间入住我院胸外科治疗的患者的临床资料作回顾性分析，藉此与同仁交流。

1 资料与方法

以药品说明书、疾病相关指南、《处方管理办法》、《临床用药须知》和《抗菌药物临床应用指导原则》等权威资料为评价标准进行处方点评[1]，采用2011年6月至2013年6月入住我院胸外科治疗的712例患者的临床资料进行回顾性分析。

2 结 果

胸外科712例患者中出现临床用药问题共41例，占比5.76%，用药问题中占前三位的分别是：抗菌药物使用不合理l5例 （2.11%）；重复用药9例（1.26%）；给药剂量不当 5 例（0.84%）。 典型不合理用药归类见表1。

3 不合理用药问题分析

3.1 围手术期抗菌药物使用不合理

3.1.1 抗菌药物预防疗程过长胸外科主要以 2类切口手术为主，术后常规留置胸腔导管，因其能更好地改善胸腔负压，促进肺复张、预防纵膈移位及肺受压，因此有些病例抗菌药物使用至患者拔出胸腔导管甚至用到出院；而整个住院期间患者的体温、血象、临床状态均未达到感染的指标，最长连续使用抗菌药物预防20余天。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，一般情况抗菌药物预防性应用为24小时，个别可延长到48小时[2]。根据《导管相关性血流感染的预防控制指南》[3]，避免在插管前或留置导管期间，常规使用全身抗菌药物预防导管相关感染，因此应减少抗菌药物预防使用疗程，同时与感染控制科加强配合。

表1 2年间胸外科问题处方41例点评结果

3.1.2 抗菌药物品种选择不当一些胸外科患者存在青霉素、头孢类过敏史，对于这类患者，个别会选择给予左氧氟沙星、莫西沙星等喹诺酮类药物进行围手术期预防，《抗菌药物临床应用指导原则》指出，喹诺酮类由于在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效，目前只推荐用于泌尿外科相关手术，宜用克林霉素或氨曲南进行替代预防使用。

3.1.3 抗菌药物使用时机不当《抗菌药物临床应用指导原则》指出，给药时机应在术前0.5～2 h，或麻醉开始时给药，如手术超过3小时，或失血量大于1500 mL，可术中给予第2剂；但医嘱显示的是术中用，未明确具体给药时间，在评点过程中存在争议，建议医嘱备注中提示为术前0.5 h给药，或在麻醉记录单上标明具体给药时间。

3.2 剂量过大

一些患者术后需进行辅助化疗，个别使用帕洛诺司琼进行常规预防止吐，该药为5-HT3受体抑制剂，血浆半衰期长达40小时，约80%代谢物在144小时内经肾排泄[4]，推荐在7日内无需重复给药；而一些病例使用该药剂量过大，最长连续使用7天，极易引起药物蓄积导致胃肠道不良反应的发生。建议改为1周用1次或相隔4天用1次。

3.3 重复用药

一些患者在术后需大量使用化痰药物，为加强痰液引流，促进肺部伤口愈合，多采用氨溴索注射液联合溴己新葡萄糖注射液。氨溴索是溴己新在体内的活性代谢产物，两者在体内发挥着共同的药理作用，此例属于重复用药，建议改为使用1种或与其他不同作用机制的药物联合使用。

3.4 无指征用药

一些患者在术后可能出现轻微肝功能异常，部分病例使用复方二氯醋酸二异丙胺进行预防保肝。目前认为只有在患者化疗、抗结核治疗情况下可预防性地使用保肝治疗，其他情况可根据肝功能检测指标变化进行对症治疗。上述情况属于无指征用药。

3.5 溶媒使用不当

一些术后出现房颤的患者，临床上给予胺碘酮注射液进行对症治疗，而对于合并糖尿病的患者常选择木糖醇作为溶媒。因为胺碘酮易发生氧化还原反应，故说明书规定使用5%的葡萄糖注射液作为溶媒（5%的葡萄糖pH值为3.2～5.5）。胺碘酮的pH值为2.5～4.0，而木糖醇与生理盐水的pH为4.5～7.0，因此在配伍时容易出现药物失活、微粒倍增，甚至发生沉淀等情况，因此不建议使用。对于此类情况临床上可选用5%果糖或5%葡萄糖作为溶媒，而针对血糖波动可临时选用胰岛素进行对症处置。

4 讨 论

临床药师归纳不合理用药原因及解决对策：一是医师对于《抗菌药物临床应用指导原则》了解不够深入，可以通过定期开办抗感染药物合理应用培训班、定期督查抗菌药物使用情况进行干预。二是部分医师在药物选择方面缺乏针对性及经济性，多种药物联合应用不仅无确切的治疗作用，反而潜在更多的药物不良反应，因此须对患者的药物治疗过程进行分析和监护，避免无指征用药、重复用药，减少药物副作用、减轻患者的医疗负担。三是临床的合理用药需要医师在治疗过程中不断总结经验，与药师及护师相互配合，发现问题及时沟通，减少临床群体不合理用药现象的发生。四是借助医院质量管理部门行政干预，实施相应的奖惩制度。

[1]《中国国家处方集》编委会.中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）[M].北京：人民军医出版社，2010.

[2]中华共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发〔2004〕285 号，2004.

[3]马 坚，胡必杰.导管相关性血流感染的预防控制指南2011 年版本 [J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2648-50.

[4]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：70.